消化内科病历单内容及书写要求

时间:2023-09-08 15:39:02

消化内科病历

一、消化内科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归人既往史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、暖气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映有无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻、某些代谢及遗传性疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

(二)体格检查

检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰低部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的腹膜后隙的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

(三)检验及其他检查

血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果。来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。

各种器官功能及生化测定,可视需要采用。x线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影等检查,对消化系统很多疾病有重要意义。

消化内科病历单内容及书写要求

二、消化内科住院志示例

入院记录

姓名:李白

性别:男

年龄:54岁婚否:已婚

籍贯:河南民族:汉

家庭地址:北京市海淀区XX路X号院XX号

单位职业:中国XXX建设总公司职T工

入院日期:2018年 8月23日23:50病情陈述者及可靠程度:本人可靠

主诉间断呕血、黑便11年,加重6小时。

现病史病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便,呕吐物为咖啡色伴食物残渣,伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛,曾在我科住院治疗,胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡,经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗,多于过度劳累后及秋冬季易发病,需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗,病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次,总量约300ml,并解不成形黑便1次,量约600ml,期间无明显腹痛,病人无发热、黄疸,无头绿及心悸,急送我院急诊科,急诊查便潜血阳性,血常规:WBC18.8X109/L,Hb117g/L,为求进一步诊治,急诊科以“十二指肠球部溃疡并出血”收入我科,患病以来,病人精神、睡眠尚可,小便正常,体重无明显变化。既往史否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史随社会。

系统回顾

五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。呼吸系:无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咳痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系:无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难史。高血压病病史5年。

消化系:无慢性腹泻、黄疸史,余见现病史。血液系:无皮肤、黏膜瘀点、瘀斑等病史。

内分泌及代谢:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍、精神失常病史。

运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤、手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于原籍河南,1975年参军后来京至今,无疫区、疫水接触史,否认传染病接触史,无烟、酒等不良嗜好,28岁结婚,有一子。

家族史爱人及子女均健康。否认家族性遗传病病史。

体格检查

一般情况体温36.9℃。脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压14.7/9.33kPa(110/70mmHg),身高170cm,体重60kg,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、紫巍,未见黄疸、蜘蛛痣及肝学。

淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

头颅大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、群及策痕。

眼部眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

耳部两耳郭正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

鼻部外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦部无压痛,嗅觉无障碍。

口腔口腔无异味,口唇无发绀,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔黏膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。颈部两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

胸部

胸廓形状正常,两侧对称。肋间隙无明显增宽,肋弓角约90°。两侧乳房对称。

肺脏视诊:呈胸腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:语音震颜两侧相等,无胸膜摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音及干、湿音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1cm。

触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1crm处最强,心前区无拾举性冲动、震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如附表。

听诊:心率100次/分,律齐,各瓣音区心音正常,未闻病理性杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

腹部视诊:腹部平坦,对称,无静脉曲张,及胃肠蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块及异常搏动及波动。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛。无移动性浊音。

听诊:肠鸣音活跃8~10次/分,胃区无振水音,肝脾区无摩擦音及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常,精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

春柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及祚状指,无水肿及静脉曲张;肌张力与肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及脑动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

神经系四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提卑反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。

辅助检查血常规:WBC18.8X109/L,Hb117g/L,大便潜血试验(+),胸部x线片:两肺未见实质性浸润,左肺陈旧结核灶。

小结病人男性,54岁,因间断呕血、黑便11年,加重6小时入院。病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便,呕吐物为咖啡色伴食物残渣,伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛,曾在我科住院治疗,胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡,经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗。此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次,总量约300ml,并解不成形黑便1次,量约600ml。高血压病病史5年,长期口服“络活喜”,5rmg,1次/日,血压基本控制在正常范围。体检:BP14.7/9.33kPa(110/70mmHg),心率100次/分,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音活跃。

最后诊断初步诊断

1.十二指肠球部溃疡并出血1.十二指肠球部溃疡并出血陈X

2018年 8月24日2018年 8月24日

首次病程记录

2018年 8月23日23:50

姓名:李白

年龄:54岁

单位职业:中国XXX建设总公司职工

因“间断呕血、黑便11年,加重6小时”于2018年 8月23日23:00入院。

综合病例特点:

1.中年男性。

2.病史要点病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便,呕吐物为咖啡色伴食物残渣,伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛,曾在我科住院治疗,胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡,经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗,多于过度劳累后及秋冬季易发病,需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗,病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次,总量约300ml,并解不成形黑便1次,量约600ml,期间无明显腹痛,病人无发热、黄疸,无头晕及心悸,急送我院急诊科,急诊查大便潜血试验阳性,血常规WBC18.8X10/L,Hb117g/L,为求进一步诊洽,急诊科以“十二指肠球部溃疡并出血”收人我科。

3.既往史高血压病病史5年,无自觉症状,长期口服“络活喜”,5mg,1次/日,血压基本控制在正常范围,否认冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史和手术外伤史。

4.查体体温36.9℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压14.7/9.33kPa(110/70rmmHg)。神志清楚,瞳孔等大等圆,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常,未引出病理反射。

5.辅助检查血常规:WBC18.8X10/L,Hb117g/L;大便潜血试验阳性;胸片示:两肺未见实质性浸润,左肺陈旧结核灶。拟诊讨论:病人男性,54岁,因间断呕血、黑便11年,加重6小时入院。病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便,呕吐物为咖啡色伴食物残渣,伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛,曾在我科住院治疗,胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡,经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗。此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次,总量约300ml,并解不成形黑便1次,量约600rml。高血压病病史5年,长期口服“络活喜”,5mg,1次/日,血压基本控制在正常范围。体检:BP14.7/9.33kPa(110/70mmHg),心率100次/分,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音活跃。

诊断:①十二指肠球部溃疡并出血;②高血压病。

诊疗计划:①护理:一级护理;②饮食:禁食;③化验:急查血常规、血型,血糖,肝、肾功能及电解质,查血、尿、便常规及大便潜血试验,手术感染八项,生化全套,血沉等;④检查:心电图、腹部B超、急诊电子胃镜;⑤治疗方案:抑酸、止血、补液等对症支持治疗。

彭XX2018年 8月24日周X主治医师

查房记录

周X主治医师上午查房,听取病历汇报后指示:病人既往十二指肠球部溃疡病史多年,曾间断出现上消化道出血,本次再发呕血及黑便,无明显腹痛,诊断考虑为十二指肠球部溃疡。目前病人病情不稳定,出血未完全停止,建议行急诊电子胃镜检查。已向家属讲明,急诊内镜检查的必要性,家属表示理解,并签署了特殊检查知情同意书。

陈X

2018年 8月24日16:00今日行急诊电子胃镜检查。提示十二指肠球部溃疡并活动性出血,行镜下注射止血治疗,以7%高渗盐水加肾上腺素液1mg出血血管周围局部多点注射,并行胃镜下10%孟氏液喷洒止血,病人突然出现面色苍白、大汗,烦躁不安,心率110次/

分,及时给予悬泽红细胞1U静脉滴注,地西泮10mg,非那根25mg肌内注射镇静,病人症状缓解。护送安返病房。

陈X

2018年 8月25日毛XX主任

查房记录

病人生命体征平稳,急诊胃镜镜下注射治疗后未再出现呕血及黑便情况,说明止血治疗有效。毛主任查房后指示:病人诊断明确,治疗有效,可继续目前治疗,同时注意观察生命体征变化,防止再发上消化道出血。已遵嘱执行。部分化验检查结果回报:血常规:WBC14.2X109/L,N79%,RBC3.45X1012/L,Hb76g/L,生化全套:血糖8.2mmol/L,尿、粪常规未见异常,粪潜血试验(+),凝血三项、血沉结果未见异常,手术感染八项结果正常。因病人既往无糖尿病病史,血糖增高考虑与输液有关,择期复查血糖。心电图结果:窦性心律,不正常心电图:①左心室高电压;②T波改变。腹部B超结果:脂肪肝,胆、脾、双肾未见异常。

陈X2018年 8月30日

近目病人一般情况可,无特殊不适主诉。排便为黄色成形便,化验检查大便潜血试验阴性。复查血常规及血糖均正常。治疗:口服奥美拉唑(洛赛克)早20mg、晚20mg,果胶铋100rmg口服3次/日,以保护胃黏膜,因出血已停止,可开始抗幽门螺杆菌治疗,加用克拉霉素0.5g,2次/日,共7日。继续目前治疗,如病情无特殊变化,观察几日后可出院,院外口服药物治疗。

陈X

出院小结

2018年 9月4日

姓名:王XX,性别:男,年龄:54岁,单位职业:中国XXX建设总公司职工。

入院日期:2018年 8月23日,出院日期:2018年 9月4日,共住院12天。

入院情况:病人缘于1997年冬季无明显诱因出现呕血、黑便,呕吐物为咖啡色伴食物残渣,伴头晕、乏力、腹胀及上腹部隐痛,曾在我科住院治疗,胃镜检查提示为十二指肠球部溃疡,经治疗后病愈出院。其后曾4次出现上述症状住我科治疗,多于过度劳累后及秋冬季易发病,需间断服用“洛赛克、吉福士”等药物治疗,病情基本稳定。但此次病人于入院前6小时无明显诱因再次出现呕咖啡色血性物1次,总量约300rml,并解不成形黑便1次,量约600ml,期间无明显腹痛,病人无发热、黄疸,无头绿及心悸,急送我院急诊科,以“十二指肠球部溃疡并出血”收入我科。入院查体:一般情况可,心肺未查及阳性体征,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

入院诊断:①十二指肠球部溃疡并出血;②高血压病。

诊疗经过:经血、尿、便常规,大便潜血试验、生化全套,血型,手术感染八项、心电图、腹部B超、胸部正侧位及急诊胃镜等检查,诊断为:①十二指肠球部溃疡并出血;②高血压病。经过止血、补液、制酸、保护胃黏膜等治疗。

出院时情况:一般情况可,大便转为黄色,无黑便,化验检查:大便潜血试验为阴性。

出院诊断:①十二指肠球部溃疡并出血;②高血压病。

出院医嘱:①继续口服制酸、保护胃黏膜及抗Hp等治疗:口服奥美拉唑(洛赛克)早20rmg、晚20mg,果胶铋100mg,口服,3次/日,克拉霉素(共7日)0.5g,2次/日。②1个月后返院复查胃镜;③注意饮食卫生,勿食生冷刺激性食物。

陈X