血液病科病历单内容及书写要求

血液病科病历

一、血液病科病历单内容及书写要求

可按第一章节要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式,既往有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。

(二)体格检查

在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与黏膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等,指甲有无异常,骨骼有无压痛与隆起,肝、脾、淋巴结肿大程度,心脏有无增大与杂音,神经系统与眼底有无异常,有无发热。

实验室检查检验对血液病的诊断特别重要,检验项目也特别多,应选择最需要、最恰当的一些检验项目,有步骤地进行检查。常用下列检查:

1.血常规、血液细胞形态学检查、网织红细胞计数是血液病最基本的检查,能反映造血器官活动的一般变化。

2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、凝血时间、血块回缩试验、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血因子活性检测等。可疑DIC可行纤维蛋白原含量、3P试验、纤维蛋白原降解产物、D二聚体检测等初筛试验。

3.骨髓检查是多种血液系统疾病最有价值的检查方法。同时可做骨髓细胞组化染色,如过氧化物酶、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、非特异性酯酶、糖原染色、铁染色等,还可做造血祖细胞培养,对诊断白血病、骨髓增生异常综合征、贫血、粒细胞缺乏症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等有重要价值。

4.溶血试验有黄疽者应测定血清直接及间接胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者,应做红细胞渗透脆性试验,必要时做抗人球蛋白直接与间接试验、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、高铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者,做糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血试验及尿含铁血黄素检查。

5.淋巴结和骨傲活检前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤(有些也可做淋巴结穿刺涂片检查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症,有确诊意义。

6.白血病细胞免疫分型检查有助于白血病诊断及分型。

7.血液细胞遗传学检测即染色体检查白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤常存在染色体异常,对疾病诊断、治疗、预后密切相关。

8.分子水平检查检测血液病基因水平异常,急性早幼粒细胞白血病t(15;17)形成PML/RARa融合基因,慢性粒细胞白血病t(9;22)形成BCR/ABL融合基因。免疫球蛋白重链基因重排、T细胞受体y链基因重排等,与白血病诊断、治疗、预后密切相关。

9.其他检查免疫功能检测、血沉、乳酸脱氢酶、大便潜血及寄生虫检查、肝肾功能检测、超声检查、心电图检查、胸部X线检查、骨骼摄片等,根据具体情况斟酌采用。

二、血液病科住院志示例

入院记录

姓名:陈×

单位职业:云南省×××建设银行职工.

性别:女

家庭地址:云南省×××建设银行

年龄:30岁

入院日期:2018年 9月13日16:00

婚否:已婚

病史采集日期:2018年 9月13日

籍贯:云南省

病史记录日期:2018年 9月13日

民族:汉

病情陈述者及可靠程度:本人及其爱人,可靠

主诉骨痛4月,发热3周,皮肤出血点3天。

现病史缘于今年5月中旬始,无明显诱因出现左下肢骨痛,继而出现左肩关节痛,后出现双侧肋骨痛。经对症处理症状缓解。近3周,无明显诱因病人出现发热,体温最高达39.1℃,多于下午及晚上发热,伴有干咳,无寒战,无咽痛,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无泌尿系刺激症状。遂去当地医院住院治疗,先后经“青霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗,体温降至最高37.8℃。9月6日查血常规:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,PLT40×109/L,原淋加幼淋68%。当天行骨髓象检查示:增生明显活跃,原淋加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病I2型。近3天又出现皮肤出血点,1次牙龈出血,后自行血止,无鼻出血,无头晕、乏力、活动后心悸。10日在当地医院输血200ml。为进一步治疗来我院。发病以来,病人精神、饮食尚可,大、小便正常。

既往史平素体健,5岁患“肝炎”,住院治愈。否认结核等其他传染病史。按时行预防接种。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓液史,无牙痛、咽喉肿痛史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及下肢水肿史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

血液系:见现病史。

内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

泌尿生殖系:无尿急、尿频、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

运动系:无游走性关节红、肿、热、痛,无运动障碍,无脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无中毒史。对氨苄西林(氨苄青霉素)过敏。

3~5个人史生于原籍,并在当地学习、工作至今,无烟酒嗜好。月经史148302018年 9月13日,量中等,无痛经。孕2产1。

家族史否认家族遗传病及慢性传染病史。父、母、弟、妹健康,爱人及儿子健康。

体格检查

一般情况体温37.4℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压14.7/10.0kPa(110/75mmHg),发育正常,营养中等,中度贫血貌,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤苍白、干燥,双下肢可见散在出血点。

淋巴结双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结,质中、活动、无压痛。其他部位浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅无畸形及压痛,毛发分布均匀,无脱发,头发棕黑,较干枯,无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

眼部眉毛无脱落,腱毛无倒生,双眼睑无水肿,眼球无突出,运动自如,脸结膜苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳部双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻部无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔无口臭,唇及软聘较苍白,无疱疹及口角糜烂,口腔黏膜无溃疡、出血点及瘀血斑,无龋齿,牙龈无渗血、充血及肿胀。舌苔薄白,质稍红,伸舌居中。扁桃体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。

颈部对称,无抵抗、无压痛,无颈静脉怒张及异常血管搏动,气管居中。甲状腺不大,无结节、震颤及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无肿块,胸骨轻压痛,乳房对称,无压痛及结节。

肺部视诊:呼吸运动双侧对称,呈胸腹式呼吸。

触诊:语颤双侧相等,无胸膜摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿啰音及哮鸣音。

心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,搏动范围1.5cm。心前区无异常搏动及膨隆。

触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,搏动范围1.5cm,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。

叩诊:心界不大,如上表。

听诊:心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2<P2,无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁平坦,无静脉曲张,脐凹陷,无异常搏动及波动,无蠕动波。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝、脾、胆囊、两肾未触及。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩痛,无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,3~~5次/分,胃区无振水声,肝、脾无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,脊肋角无压痛。四肢无畸形,无水肿、静脉曲张及状指、址;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统四肢运动及感觉良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

辅助检查:血常规:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,BPC14×109/L,原淋加幼淋43%。

胸部正位片:心、肺未见异常。

小结病人无明显诱因出现全身骨痛4月,近3周,病人出现发热,当地医院住院先后“经青霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗,效果不佳,近3天出现皮肤出血点。

查体:体温37.4℃,中度贫血貌,双下肢可见散在出血点。双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结,质中、活动、无压痛。胸骨轻压痛。两肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。肝、脾肋下未触及。9月6日在当地医院查血常规:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,PLT40×10/L。9月9日行骨髓象检查:原淋加幼淋90%,诊为ALL L2。我院门诊查血常规:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,PLT14×109/L,原淋加幼淋43%。

最后诊断初步诊断

急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病

李白李白

2018年 9月14日10:002018年 9月13日17:00

首次病程记录

2018年 9月13日17:30

姓名:陈×

性别:女

年龄:31岁

单位职业:云南省×××建设银行职工

因骨痛4月,发热3周,皮肤出血点3天于2018年 9月13日16:00入院。

综合病例特点:

1.青年,女性。

2.病史要点:缘于今年5月中旬始,无明显诱因出现左下肢骨痛,继而出现左肩关节痛,后出现双侧肋骨痛。经对症处理症状缓解。近3周,无明显诱因病人出现发热,最高达39.1℃,多于下午及晚上发热,伴有干咳,无寒战,无咽痛,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无泌尿系刺激症状。遂去当地医院住院治疗,先后经“吉霉素、阿莫西林、菌必治”抗炎治疗,体温降至最高37.8℃。9月6日查血常规:Hb 76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。当天行骨髓象检查示:增生明显活跃,原加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。近3天出现皮肤出血点,1次牙龈出血,后自行血止,无鼻出血,无头晕、乏力、活动后心悸。10日在当地医院输血200rml。为进一步治疗来我院。

3.既往史:平素体健,5岁患“肝炎”,住院治疗治愈。否认结核等其他传染病史。按时行预防接种。否认手术外伤史。对氨苄西林(氨苄青霉素)过敏!

4.查体:体温37.4℃,脉博80次/分,呼吸16次/分,血压14.7/10.0kPa(110/75rmmHg)。神志清楚,中度贫血貌。双下肢可见散在出血点,双腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结,质中、活动、无压痛。瞳孔等大等圆,口腔黏膜未见出血点及瘀斑,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音存在。胸骨轻压痛,其他部位骨骼无压痛。双下肢无凹陷性水肿。未引出病理反射。

5.辅助检查:血常规:Hb75g/L,WBC4.2×109/L,PLT14×109/L,原淋加幼淋43%。胸部正位片:心、肺未见异常。

拟诊讨论:病人先出现骨痛,后出现发热、贫血、皮肤出血点、牙龈出血。查体:中度贫血貌,双下肢可见散在出血点,双腹股沟可触及数个小淋巴结,胸骨轻压痛。

外院血常规、骨髓象可见大量幼稚淋巴细胞。门诊急查血常规:Hb 75g/L,WBC4.2×109/L,BPC14×10/L,原淋加幼淋43%。故诊断考虑急性淋巴细胞白血病。

诊断:急性淋巴细胞白血病。

诊疗计划:①护理:一级护理;②饮食:普食;③化验:三大常规、生化全套、血型;④检查:骨髓象及免疫分型、ECG;⑤治疗方案:凯伦抗炎,输血及血小板支持,诊断明确后化疗。

李白

骨穿记录

2018年 9月14日

今日上午给病人行骨穿术。病人取左侧卧位,以右髂后上棘为穿刺部位,常规消毒、铺巾,2%普鲁卡因4ml局麻,骨穿针垂直旋转进针,至有落空感止,拔出针芯,抽骨髓0.2rml涂片送检。拔针,无菌包扎,嘱3日内穿刺部位勿沾水。

骨髓报告示:增生极度活跃,M:E=0.5:0。粒、红、巨三系增生受抑。原淋加幼淋90.5%,淋巴细胞9%。POX阴性。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。免疫分型:CD3428%,CD2050%,为B细胞表达。

李白2018年 9月14日纪××主任

查房记录

纪主任查房指示根据骨髓形态学、组化染色、免疫分型,已可明确诊断为B细胞急性淋巴细胞白血病。按Linker方案,给病人上VDLP方案诱导化疗,须将病情及治疗中可能出现的情况向家属作一交代。病人体重52kg,身高158cm,体表面积1.52m2。具体如下:

VCR 2mg,iv,d1,8,15,22DNR40mg,iv,d1~3LASP 1万U,iv gtt,d17~28Pred 60mg,po,d1~28已向病人家属交代病情及化疗中可能出现的情况,同意上化疗,并签署化疗知情同意书。于今日开始化疗,予昂丹西琼(恩丹西酮)防止胃肠道反应,予碳酸氢钠、别嘌醇防止尿酸性肾病。病人仍咳嗽,咳少量白痰。做痰培养。床边ECG检查未见异常。生化全套:BG6.9mmol/L,AST 46U/L,LDH 776U/L,HBDH 546U/L,余未见异常。尿常规正常。今日输红细胞、血小板支持。由于病人抵抗力极低,嘱其加强口腔、皮肤、肛周护理,给予1:2000氯己定(洗必泰)液含漱、坐浴,注意饮食卫生,加强环境保护。

李白2018年 9月19日

病人化疗第6天,体温正常,无恶心、呕吐等胃肠道反应,查体:轻度贫血貌,全身皮肤、黏膜未见新鲜出血点及瘀斑,原双下肢出血点已消退,双腹股沟肿大淋巴结均已消退,心、肺、腹查体未见异常。有关结果回报:手术感染八项(乙肝五项、丙肝抗体、梅毒及艾激病抗体)均阴性,痰细菌培养(2次)、真菌培养(2次)无致病菌生长,大便常规阴性,昨日血常规:Hb80g/L,WBC1.4×10°/L,PLT32×109/L。复查血糖正常,肝功能ALT121U/L,AST85U/L,予静脉滴注甘利欣保肝。病人15日月经来潮,由于病人血小板低,为防止子宫大量出血,16日始予丙酸睾酮、黄体酮、己烯堆酚三联肌内注射止经血。昨日中午开始月经已终止。明日停丙酸睾酮、黄体酮、已烯雌酚肌内注射,改口服妈富隆维持。

李白2018年 9月28日

今日为化疗第15天,复查骨髓象,结果显示:骨傲增生极度减低,粒系增生受抑,红系中晚幼红细胞占17%,淋巴系原淋加幼淋细胞占9%,全片未见巨核细胞,血小板少。根据Linker方案,由于骨髓涂片中仍有幼稚淋巴细胞,故于化疗第15天增加一次柔红霉素40mg,小壶入。病人今日发热,体温38.2℃,无寒战,感右下腹隐痛,无恶心、呕吐,无腹泻,查体腹平软,右下腹有压痛及反跳痛。须高度警惕阑尾炎。请示纪主任是否需抗生素升级,纪主任指示:停凯伦,可予泰能(亚胺培南钠西司他丁钠)滴注3天,尽快控制感染。病人骨髓处于空虚期,加用粒细胞集落刺激因子。昨日血常规:WBC0.9×109/L,BPC17×109/L,今日血常规:Hb54g/L,WBC0.7×109/L,PLT10×109/L。复查肝功较前改善ALT42U/L,余正常。明日输红细胞、血小板支持。

李白

腰穿记录

2018年 10月10日

今日下午给病人行腰穿。病人取左侧卧位,以腰3、4间隙为穿刺部位。常规消毒、铺巾,2%普鲁卡因2ml局麻。持腰穿针垂直进针,至有落空感止,拔出针芯,见有清亮脑脊液流出,测颅内压1.17kPa(120mmH2O),动力试验脑脊液通畅,留脑脊液送常规、生化、病理检查。将0.9%氯化钠注射液10ml、甲氨蝶呤15mg、地塞米松5mg缓慢鞘内注射。拔针,无菌包扎,嘱去枕平卧6小时。

病人体温正常3天,自觉咽痛已不明显,查体:轻度贫血貌,皮肤、黏膜未见出血点及瘀斑,右咽隐窝无明显充血,原溃疡明显缩小。腹平软,无压痛及反跳痛。昨日血常规:Hb90g/L,WBC1.4×109/L,BPC41×109/L。昨日停用GCSF。纪主任指示明日停用头孢他啶、去甲万古霉素,改凯伦抗炎。复查肝、肾功能正常。脑脊液常规、生化正常。

李白

2018年 10月18日

病人已发热6天,前5天为低热,昨日最高体温达38.4℃,多在下午及晚上出现,经1小时左右能自行降至正常,无明确感染灶。查体:中度贫血貌,HR104次/分,余未见异常。骨髓象报告:增生活跃,M:E=0.37:1,红系占57%,粒系比值低,原淋加幼淋为0%,全片找到产板巨2个,颗粒巨27个,变形巨6个,血小板少。

血常规:WBC1.8×10°/L,分类:N58%,L38%,PLT54×109/L,Hb70g/L。

HLA配型与其妹A、B、C、DR位点相合。脑脊液常规、生化、病理正常。纪主任指示病人很可能存在潜在感染,将抗生素升级为凯伦4.5g,iv gtt,qsh。已执行。尽量不要给病人输血,以减少骨髓移植后排异反应。

2018年 11月2日

病人一般情况好,无胸痛、咯血,仍有间断性阵发性干咳,多发生于夜间。查体轻度贫血貌,余无阳性发现。肺部结节病理活检示:轻度慢性炎症,形态学上不支持结核及真菌感染。查血PT延长,与从静脉留置管中抽血有关。痰找抗酸杆菌两次阴性。血常规:WBC10.9×109/L,分叶72%,PLT290×109/L,Hb93g/L。

现已停化疗3周,病人已达完全缓解。拟今日上VDLP方案巩固化疗,具体如下:

DNR 40mg,iv,dl,2VCR2mg,iv,dl,8LASP1万U,iv g1t,d2,4,7,9,11,14Pred 60mg,po,d1~14同时予爱罗苏抗炎治疗。纪主任查房,同意目前治疗并指示加用雾化吸人。

李白

阶段小结

2018年 11月11日

姓名:陈×,年龄:31岁,性别:女,单位职业:云南省×××建设银行职工。

入院日期:2018年 9月13日,住院第60天。

入院情况:病人因骨痛4月,发热3周入院,9月6日查血常规:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示:增生明显活跃,原淋加幼淋占90%。诊断为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天,牙龈出血1次,为进一步治疗来我院。入院查体:中度贫血貌,双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。心肺腹未见异常。

入院诊断:急性淋巴细胞白血病L2型。

诊疗经过:入院后行骨髓象检查诊断同前,免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解,又予VDLP方案巩固化疗1疗程。已行5次腰穿,予鞘内注射MTX,第4次脑脊液蛋白偏高,余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽,10月24日查胸部CT显示双上肺内可见多个结节状致密影,最大约3.0cm×3.0crm,CT引导下活检示慢性炎症,给予爱罗苏抗炎治疗及雾化吸入。HLA配型与其妹陈映君完全相合。

目前情况:现化疗第10天,病人一般情况好,体温正常,无咳嗽、咳痰及其他不适主诉。查体无阳性体征。复查胸片左上肺斑片影较前缩小。血常规:WBC8.2×109/L,分类:N76%,L24%,PLT530×10/L,Hb92g/L。

目前诊断:急性淋巴细胞白血病L2型。下一步诊疗计划,继续化疗及抗炎治疗。

李白

交班记录

2018年 1月10日

姓名:陈×,年龄:31岁,性别:女,单位职业:云南省×××建设银行职工。

入院日期:2018年 9月13日,住院第120天。

入院情况:病人因骨痛4月,发热3周入院,2018年 9月6日查血常规:Hb76g/L,WBC6.5×10/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示:增生明显活跃,原淋加幼淋占90%。诊断为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天,牙龈出血1次,为进一步治疗来我院。入院查体:中度贫血貌,双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。

心肺腹未见异常。

入院诊断:急性淋巴细胞白血病L2型。

诊疗经过:入院后行骨髓象检查诊断同前,免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解,又予VDLP方案巩固化疗1疗程,行7次腰穿,予鞘内注射MTX,第4次脑脊液蛋白偏高,余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽,10月24日查胸部CT显示:双上肺内可见多个结节状致密影,最大约3.0cm×3.0cm,CT引导下活检示慢性炎症,经抗炎治疗后已治愈。又予VM26加Ara-C巩固治疗于12月13日结束。HLA配型与其妹陈映君相合。已行移植前相关科室会诊未发现感染灶,并进双蒸饮食,口服肠道消毒药。通过循环采血,给供者备自体血800ml。

目前情况:无任何不适主诉,查体未见异常。复查肝肾功能、血常规正常。供者、受者CMVPP65抗原均阴性。交待事项:入室行异基因骨髓移植。

李白

接班记录

2018年 1月10日

姓名:陈×,年龄:31岁,性别:女,单位职业:云南省×××建设银行职工。

入院日期:2018年 9月13日,住院第120天。

入院情况:病人因骨痛4月,发热3周,2018年 9月6日查血常规:Hb76g/L,WBC6.5×109/L,BPC40×109/L,原淋加幼淋68%。9月6日行骨穿检查示:增生明显活跃,原加幼淋占90%。诊为急性淋巴细胞白血病L2型。后出现皮肤出血点3天,牙龈出血1次,为进一步治疗来我院。入院查体:中度贫血貌,双下肢皮肤可见散在出血点。双侧腹股沟可触及0.6cm×0.8cm大小数个淋巴结。心肺腹未见异常。

入院诊断:急性淋巴细胞白血病L2型。

诊疗经过:入院后行骨髓象检查诊断同前,免疫分型支持B细胞急性淋巴细胞白血病。予VDLP方案化疗1疗程达完全缓解,又予VDLP方案巩固化疗1疗程,行7次腰穿,予鞘内注射MTX,第4次脑脊液蛋白偏高,余未见异常。病人诱导治疗后出现低热伴咳嗽,10月24日查胸部CT显示双上肺内可见多个结节状致密影,最大约3.0cm×3.0cm,CT引导下活检示慢性炎症,经抗炎治疗后已治愈。又子VM26加AraC巩固治疗于12月13日结束。HLA配型与其妹陈映君相合。已行移植前相关科室会诊未发现感染灶,口服肠道消毒药。通过循环采血,给供者备自体血800ml。

目前情况:目前病情平稳,无任何不适主诉,查体未见异常。复查肝肾功能、血常规正常。心电图正常。

下一步将安排进行异基因骨髓移植。

陈××

移植前小结

2018年 1月10日

病人陈×,女性,31岁,云南省××农业银行职工。

病人系急性淋巴细胞白血病,经1疗程化疗达完全缓解,现完全缓解近3月,一般情况好,无任何不适主诉,查体无阳性发现。腰穿脑压及脑脊液常规、生化、病理正常。胸片、心电图、骨髓象均未见异常。血常规:Hb125g/L,WBC3×109/L,BPC126×10/L。胞妹与其HLA全匹配,具备进行异基因骨髓移植治疗条件,血型供受者相同,均为O型。骨髓移植预处理采用经典的Cy+TBI方案,具体时间安排如下:1月10日入净化间,1月11日至1月12日环磷酰胺(Cy)化疗,1月14日至1月15日行全身放疗(TBI),1月16日移植其妹骨髓。病人身高159cm,体重57kg,体表面积1.59m2,具体用药:Cy 3.31g/d,静脉滴注一5天至一4天,TBI4.5Gy,一2至一1天。急性GVHD预防方法是联合免疫抑制和供者应用GCSF。

CSA用法,静脉滴注50mg/d,从一7至一2天,从一1天开始125mg/d。MTX用法是,十1,+3,+6,+11天各给12.5mg。提前给供者应用GCSF250μg/d,连用7天,促淋巴细胞功能改变,增加干细胞数量。支持治疗方法同前,促造血恢复,胃肠外营养,预防感染发生和血液制品支持。预防可能发生的各种并发症,如间质性肺炎和肝静脉栓塞综合征。预防肠道并发症,如肠道急性GVHD和放疗化疗的毒副作用。病人为HLA匹配供髓移植,增加干细胞数量和加强免疫抑制作用可取得较好治疗疗效。供受者血型相同,采髓后直接输注,基本维持以往设计的移植技术应用。

上述移植方法已向纪主任汇报,基本同意按此计划进行,该病人移植中预防GVHD是最重要的任务,预防急性GVHD方法设计合理,另一方面注意其他并发症的预防,移植时要精心治疗护理,促进移植取得成功。

陈×

输髓记录

2018年 1月16日

今日上午10:20行异体骨髓输注,供者与受者血型为全相合,输髓前常规给予地塞米松2mg,氯苯那敏8mg,共输注骨髓1300ml,骨髓输注同时给予鱼精蛋白170mg中和骨髓中的肝素。输注400ml后给予呋塞米20mg,静脉注射。输注过程顺利,病人无不适主诉于12:40输毕。单个核细胞数达到3.39×108/kg。

王××

出院小结

2018年 2月7日

姓名:陈×,性别:女,年龄:31岁,单位职业:云南省×××建设银行职工。

入院日期:2018年 9月13日,出院日期:2018年 2月7日,共住院147天。

入院情况:病人因骨痛4月,发热3周,皮肤出血点3天于去年9月经血常规、骨穿检查诊为急性淋巴细胞白血病I2型。在我科经VDLP方案化疗一疗程达完全缓解。又予VDLP方案、VM26加Ara-C方案巩固化疗两疗程。于2018年1月16日行HLA全相合异基因骨髓移植,预处理采用Cy加TBI,移植后+16天外周血白细胞大于1×109/L,第18天血小板达20×109/L以上,移植后+21日血常规:

WBC2×109/L,PLT34×109/L。移植后+22天,一般情况好,无明显不适主诉,出骨髓移植病房。

入院诊断:急性淋巴细胞白血病。

诊疗经过:化疗后,行全相合异基因骨髓移植。予口服CSA预防GVHD,口服肠道消毒药,静脉滴注蓉生静丙。监测CSA浓度,根据CSA浓度调整CSA用量为150mg/早,125mg/晚,每周监测CSA浓度在正常范围内。复查骨髓象正常,行血DNA检验为完全供者型。

出院时情况:病人一般情况好,体温正常,无明显不适主诉。查体无阳性体征。

复查肝肾功能正常,血常规:WBC6×109/L,分叶40%,PLT91×109/L,Hb80g/L。

出院诊断:急性淋巴细胞白血病;异基因骨髓移植术后

出院医嘱:①继续口服CSA,50天后按每周5%减量至半年停药;②继续口服肠道消毒药至移植后2月止;③继续口服保肝药物;④继续用蓉生静丙,2次/周,至移植后3个月停药;⑥在当地医院定期复查血常规及肝、肾功能;⑥移植后半年返院复查。

李白