儿科病历单内容及书写要求

儿科病历

一、小儿科病历单内容及书写要求

病史询问参阅第一章,但须注意下列儿科特殊要求:

(一)病史

个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。

1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹。吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染、用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2.喂养史人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐,其性质及时间。增加辅食情况。何时断乳,现在饮食,有无偏食、挑食。2岁以内患儿重点询问。

3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间,何时会叫爸爸、妈妈;家庭及学校生活能否适应,学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4.生活习惯,起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。

既往史

1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。是否有“SARS”

接触史,是否到过禽流感疫区。

2.过敏史药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。

3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症,分娩史等。

2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3.家庭环境家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

(二)体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作,检查顺序应灵活掌握,原则是先查不易受哭闹影响的部位如胸部、腹部,后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:

1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测),必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2.一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3.头部毛发色泽,有无秃发、头虱,头颅有无畸形、颅骨软化,肉门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌象、黏膜色泽,有无溃疡、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋病,牙龈和扁桃体情况。

4.胸部胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷,有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颜及语音传导,婴儿正常呼吸音响亮,类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心率、心律、杂音。

5.腹部有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝,有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧,宜争取在患儿不啼哭时进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及,1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

6.神经系统详见神经科病历。

7.疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的,应做智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

二、小儿内科住院志示例

入院记录

姓名:张×

亲属姓名:儿父张××

性别:男

家庭地址:北京××街××号

年龄:4岁10月入院日期:2018年9月15日10:30

籍贯:山东蒙阴县

病史陈述者:儿父

民族:汉族

病历记录日期:2018年9月15日11:30

主诉3天前抽搐1次。

现病史患儿3天前无何明显诱因突然出现抽搐1次,经8~10分钟自行停止,当时呼之不应,四肢抽动。抽后神志清,不吐,无发热。未出现大小便失禁、即刻肌内注射“安定”0.7ml。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地,但无抽搐。

为明确诊断及治疗门诊以“癫痫”收入院。发病以来无鼻塞、流涕,无咳嗽,无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛。自患病以来,患儿精神饮食稍差,大小便正常,睡眠安。

个人史胎儿围产期情况第一胎第一产,足月顺产,出生时可能有窒息史,母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史:母乳喂养,按时添加辅食。

发育史:生后发育咯延迟,1岁半会走路,2岁时会说话叫爸妈,稍后可发双节音。生长发育落后于同龄儿。生活习惯晚睡眠10~~12小时,大便约每天1次,成形,色黄。

既往史

一般健康:状况既往2岁内抽搐2次,每次持续15分钟,每次体温在37.5~38℃之间。

传染病史:无肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病史。

过敏史:无药物及食物等过敏史。

外伤手术史:无外伤手术史。预防接种史:按时预防接种。

家族史父母身体健康,非近亲婚配。

家庭成员情况:否认家族中有癫痫等遗传性及传染性疾病史。

家庭环境:经济情况和住房条件一般。

体格检查

一般测体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压9.33/6.67kPa

(70/50mmHg),体重17kg,身高105cm,坐高60cm,头围50cm,胸围53cm。

一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神稍差,查体合作。

皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹及出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅无畸形,骨缝闭合。无皮脂溢出,无搬痕。

眼部双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颜。瞳孔等大等圆,对光反应正常。耳部两侧耳郭无畸形、外耳道无溢液,未见脓点。耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常,鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外益。口腔口唇无发绀、无疱疹,无口角皲裂,乳牙20枚,齿龈无红肿,口腔黏膜无疮疹、无出血点及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽部充血,悬雍垂居中,反射正常,扁桃体I~Ⅱ度肿大,充血,无声嘶。

颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓两侧对称,无鸡胸及漏斗胸,无郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。

肺脏视诊:呼吸运动自如。

触诊:双侧语颤正常。

叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约

0.5cm,听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿音及哮鸣音。

心脏视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间。触诊:心前区搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无拾举感,未触及细震颜。

即诊:心脏浊音界不扩大,心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm。心左界在第4肋间锁骨中线外1crm,心右浊音界在第4肋间胸骨有缘外约0.5cm处。

听诊:心率80次/分,节律规整,主动脉瓣第二心音正常,肺动脉瓣第二心音正常,各瓣膜听诊区无病理性杂音,P2>A2。

腹部视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐痛。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,膀胱未触及。

叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,腹部无血管杂音。

生殖器及肛门外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,肋脊角无压痛及即击痛,无畸形,四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低,肢端不发绀,无杵状指(趾),股动脉及肱动脉无枪击音、双下肢无凹陷性水肿。

神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射、两侧跟、膝腱反射、提睾反射存在,凯尔尼格征、布鲁津斯基征及巴宾斯基征均阴性。

检验及其他检查血常规:无异常。大便常规:黄色软便,镜检阴性。尿常规:

无异常。胸部透视:未见异常。X线胸片:未见异常。

小结张×,男,4岁10月因抽搐1次入院,患儿系男性,学龄前期儿童,以反复抽搐或突然意识丧失为主要表现,出生时有可疑窒息史。3天前无何明显诱因突然出现抽搐1次,经8~10分钟自行停止,当时呼之不应、四肢抽动。抽后神志清,不吐、无发热。未出现大小便失禁,即刻肌内注射“安定0.7ml”。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地,但无抽搐。查体:咽部充血,扁桃体I~Ⅱ度肿大、充血,心肺腹无异常,神经系统未见阳性体征。

最后诊断初步诊断

李白

3.左侧颞极蛛网膜囊肿2018年9月15日

李白2018年9月18日

首次病程记录

2018年9月15日11:00

年龄:4岁10月

住址:北京××街××号

入院时间:2018年9月15日10:30

患儿因3天前出现抽搐1次于今日10:30入院。

综合病例特点:

1.4岁10月男性。

2.病史要点因3天前出现抽搐1次入院,当时呼之不应,四肢抽动,经8~10分钟自行停止,抽后神志清,不吐,无发热,未出现二便失禁。近2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地,但无抽搐。既往2岁内抽搐2次,每次持续15分钟,每次体温在37.5~38℃之间。有反复发作的惊厥史、且为全身性发作,智商75(属于减低)。

3.现病史2岁内抽搐2次,每次持续15分钟,每次体温在37.5~38℃之间。否认肝炎结核病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无“非典”病人接触史。

4.查体体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,体重17kg。发育正常、营养中等、自动体位,神志清楚,查体合作。皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。现膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反应正常。无鼻翼扇动,口唇无发绀,咽部充血,扁桃体I~Ⅱ度肿大,充血,未见脓点。颈软,呼吸运动自如,双侧语颤正常,两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿音及哮鸣音。心率80次/分,节律规整,主动脉瓣第二心音正常,肺动脉瓣第二心音正常,P2>A2,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。双肾区无即击痛。肛门及外生殖器无畸形及红肿。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿。双侧跟、膝腱反射正常,凯尔尼格征、布鲁津斯基征及巴宾斯基征均阴性。

5.辅诊检查:血常规:WBC9.6×109/L,N55%,L44%,RBC4.3×1012/L,Hb120g/L,PTL 196×10/L。粪、尿常规检查未见异常。拟诊讨论:根据患儿发病时的表现,体征。诊断考虑:①城痛;②智力迟缓。

初步诊断:①旗痛;②智力迟缓。

诊疗计划:

1.二级护理。

2.普食。

3.请心理科会诊测患儿智商,必要时去儿童医院会诊。请神经内科会诊。请眼科会诊,行脑干听觉诱发电位、耳声发射检查。

4.行肾上腺CT检查。动态脑电图、头部磁共振成像、头颅磁共振血管像。

5.治疗:①暂时给维生素B1、维生素B6口服;②抽搐时给予对症治疗,护理好患儿,防止摔伤;③完善各种检查后给予抗癫痛药物治疗。

李白2018年9月16日9:00张××副主任

查房记录

患儿一般状况尚可,未发生抽搐,无发热,饮食及睡眠尚可。神经系统查体未见异常。查血尿常规正常,生化全套正常。心电图:窦性心律,正常心电图。脑电图:顶枕枕颓可见局限性尖慢波,以左侧明显,提示不正常脑电图。张××副主任指示脑电图提示烦瘤可能性较大,治疗暂不变,等待头颜磁共振成像结果。

李白2018年9月19日9:00徐×主任

查房记录

患儿昨日晨起再次出现不明原因晕倒,数秒钟后自行缓解,无明显意识障碍,无发热饮食尚可。查体:咽部充血,扁桃体I度肿大,无神经系统体征。头部磁共振成像回报:双侧侧脑室后角旁脑白质及双枕叶T1,长T2异常信号,建议进一步检查,诊断左侧颞极蛛网膜囊肿。徐×主任指示请心理科会诊测患儿智商,请神经内科会诊,必要时儿童医院会诊。

李白2018年9月27日9:00

患儿今日一般状况尚可,未发生抽搐,无发热,饮食及睡眠尚可。查体同上。脑干听觉诱发电位正常,核磁血管像未见异常,可排除脑血管疾病。今日去儿童医院查脑电图,结果回报:基本节律:枕区可见8Hza波,调节欠佳,波幅10~~60μV。左右半球对称,全区显示中度节律失调。慢波:全区可见较多中波幅4~7H20波。快波:全区可见少数β波散在。过度换气欠合作。睁闭眼反应:a波抑制欠完全。睡眠脑电图:在睡眠图中可见不规则中一高幅慢波、峰波、少许睡眠纺锤波,左有半球对称。异常波:双侧中央、顶、枕、后颞可见散在阵发高幅2.0~3.2Hz尖棘慢综合波。(时有左右不同时出现)结论:异常脑电图。临床诊断:①癫痛;②智力迟缓。儿童医院与我科诊断相同,今日加用德巴金糖浆(丙戊酸钠)进行治疗,每次4ml(160mg),2次/日,密切观察病儿病情变化,必要时调整剂量。

出院小结

2018年10月6日

姓名:张×,性别:男,年龄:4岁10月,住址:北京××街××号。

入院时间:2018年9月15日10:30,出院时间:2018年10月6日,共住院21天。

入院情况:患儿入院前3天抽搐1次,抽搐时呼之不应,四肢抽动,经8~10分钟自行停止,抽后神志清,不吐,无发热,未出现大小便失禁。入院前2~3个月患儿曾发生3~4次突然晕倒在地。但无抽搐。入院时查体:咽部充血,双扁桃体I~Ⅱ度肿大。余未见异常。

入院诊断:颤痫。

诊疗经过:入院后经过动态脑电图、头部核磁、头颅磁共振血管像等检查,明确诊断:①癫痫;②脑质营养不良;③左侧颞被蛛网膜囊肿。脑白质营养不良与左侧颓极蛛网膜囊肿均有可能继发i痛。治疗:德巴金糖浆(丙戊酸钠),每次4ml(160mg),2次/日,口服。

出院时情况:患儿无抽搐、一般状况好,查体未见异常。

出院诊断:①巅痫;②脑白质营养不良;③左侧颞极蛛网膜囊肿。

出院医嘱:①继续口服德巴金;②观察病情变化,根据病情调整药物剂量;③每个月定期复查病情。