眼科病历单内容及书写要求

眼科病历

一、眼科病历单书写内容及要求

病历单书写按第一章要求书写,必要时也可用图表式病历,尚须特别注意下列各项:

(一)病史

1.主诉应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.既往史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家族史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

(二)体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、癫痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痴、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行陡。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、痿管、瘢痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球,②大小,形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。

5.结膜

睑结膜:①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及簸痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。

球结膜:①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。③疱疹,溃疡,损伤,异物。④睑裂斑,翼状备肉,血管瘤,痣及新生物等。

6.角膜①形状,大小,厚薄,弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度,混浊(癫痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。⑤知觉。

7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。

8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

9.瞳孔大小、形状、位置、对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐装反应。

10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颜、穿孔、断离、搬痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。

11.晶体是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。

12.玻璃体有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。

13.眼底(绘图)

(1)视盘颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。

(2)黄斑部中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、色素、裂孔或囊样变性。

(3)视网膜血管有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。

(4)一般情况①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。

(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。

(6)视网膜脱离部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。

14.其他检查①裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。②前房角镜检查(须绘图)。③眼压检查(注明测量方法、时间,是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。④视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。⑤色觉检查。

二、眼科住院志示例

入院记录

姓名:伍××性别:男

年龄:55岁婚否:已婚

籍贯:黑龙江省齐齐哈尔市民族:汉族

家庭地址:×××院29号家属楼

单位职业:北京×××院皮肤科医生

入院日期:2018年5月12日10:30病情陈述者及可靠程度:本人可靠

主诉左眼渐进性视物不清半年。

现病史病人于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不清,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。曾经我院眼科系统检查,诊断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗,之后自觉左眼视物模糊逐渐加重,且明显影响日常工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。发病以来,精神好,饮食、睡眠和大小便均正常。

既往史否认“结核”、“肝炎”等传染病史;曾行免疫预防接种。

系统回顾:

五官器:无听力减退史,无鼻及双耳流脓史,无牙龈和咽喉疼痛史。眼科见现病史。

呼吸系:无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。

循环系:患“高血压病”4年,最高时血压为20.0/12.8kPa(150/96mmHg),曾间断口服“复方降压片”治疗,目前血压基本正常;无心慌、气短,发绀,夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。

消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系:皮肤黏膜无瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史,无阴囊水肿,无皮损。内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系:无头痛,眩晕、抽搐、摊痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节疼痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无手术及外伤史。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史生于原籍,无明确疫区、疫水接触史;否认传染病史;吸烟每日1包;有时少量饮酒;29岁结婚,生育一女。

家族史爱人及女儿均健康。否认家族性遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压17.3/10.3kPa(130/80mmHg);发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤无苍白,弹性好,无黄染、无皮疹、无瘀斑及出血点。无皮下结节、溃疡、搬痕。

淋巴结浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无畸形,发黑、光泽,无秃发、疮疖、搬痕。

眼部见眼科专科查体。

耳部耳郭无畸形。无牵涉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。口腔无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔黏膜无溃疡、出血、色素沉着,无阐齿、缺齿,齿龈无瘀血、溢脓,双侧扁桃体不肿大,未见分泌物,悬雍垂居中。

颈部对称,运动自如,无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张,气管居中。甲状腺不大,无结节、震颤、压痛,无血管杂音。

胸部

胸廓形态正常,两侧对称,肋间平坦,运动自如,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,两侧乳房对称,未见异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规整。

触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦音,无皮下气肿、握雪感。

叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。无增强及减低,无干、湿音,无胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心尖区无隆起。

触诊:心尖搏动与视诊同,无拾举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常,如右表。

听诊:心率80次/分,律齐,P2-A2,各瓣膜区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部视诊:腹部平坦对称,无静脉曲张及胃肠蠕动波。脐部下陷。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝、脾、肾及胆囊未触及。莫菲征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无震水声。肝脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门阴囊无水肿,无皮损,肛门未见异常。

春柱及四肢脊柱无畸形、压痛及即击痛。肋脊角无压痛及即击痛。两下肢无水肿,无畸形、静脉曲张及种状趾指,肌张力及肌力正常,无肌萎缩,关节无畸形、红肿、运动障碍。

神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

专科检查视力:右眼0.5,一1.25DS联合一2.75DC×90°=1.2;左眼0.1,矫正视力不提高;光定位和色觉正常;眼压:右眼16.5rmrmHg、左眼19.6rmmHg。双眼:外眼未见明显异常,泪小点位置和大小正常,泪囊区无红肿,扪压泪囊区未见异常分泌物反流,泪道冲洗通畅,睑球结膜无明显充血。角膜清;周边前房深度>1/2CK,中轴部深度约3.5CK;KP(一),房闪(一),虹膜纹理清,瞳孔圆形,直径约2.5mm,直接和间接对光反射存在。左眼晶状体皮质均匀一致性灰白色混浊,后节窥不见。右眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊,玻璃体未见明显混浊。眼底:视乳头边界清,色正常,C/D<0.3,视网膜血管比例和走行基本正常。后极部视网膜未见明显出血、渗出和水肿。黄斑中心凹反光存在。

辅助检查血尿粪常规、生化全套、手术感染八项、凝血三项、视诱发电位、胸部X线片、心电图均未见明显异常。

小结半年前发现左眼看远时视物不清,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状;曾经我院眼科系统检查,诊断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗。既往患“高血压病”4年,最高时血压为20.0/12.8kPa(150/96mmHg),曾间断口服“复方降压片”治疗。专科检查:视力:右眼0.5,一1.25DS联合一2.75DC×90°=1.2;左眼0.1,矫正视力不提高,光定位和色觉正常。眼压;右眼16.5mmHg;左眼19.6mmHg。左眼晶状体皮质均匀一致性灰白色混浊,后节窥不见。

右眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊,玻璃体未见明显混浊,眼底未见明显异常。

最后诊断初步诊断

同右1.双眼内障(右眼初发期,左眼成熟期)

2018年5月12日3.高血压病

两×

2018年5月12日15:10

首次病程记录

2018年5月12日16:00姓名:伍××性别:男

年龄:55岁单位职业:×××院皮肤科医生

因左眼渐进性视力下降半年,于今日10:30入院。

综合病例特点:

1.中年男性,慢性病程。

2.病史要点病人于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不清,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状;曾经我院眼科系统检查,诊断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗;之后自觉左眼视物模糊逐渐加重,且明显影响日常工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼门内障”收入院手术治疗。

3.既往史患“高血压病”4年,最高时血压为20.0/12.8kPa(150/96mmHg),曾间断口服“复方降压片”治疗,目前血压基本正常;否认外伤、手术和药物过敏史;曾行免疫预防接种。

4.查体体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压17.3/10.3kPa(130/80mmHg),心肺腹检查未见明显异常。专科检查:视力:右眼0.5,一1.25DS联合一2.75DC×90°=1.2;左眼0.1,矫正视力不提高。光定位和色觉正常;眼压:右眼16.5mrmHg,左眼19.6mmHg。双眼:外眼未见明显异常,泪小点位置和大小正常,泪囊区无红肿,扪压泪囊区未见异常分泌物反流,泪道冲洗通畅。睑球结膜无明显充血。角膜清;周边前房深度>1/2CK,中轴部深度约3.5CK;KP(一),房闪(一),虹膜纹理清,瞳孔圆形,直径约2.5mm,直接和间接对光反射存在。左眼品状体皮质均匀一致性灰白色混浊,后节窥不见,有眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊,玻璃体未见明显混浊;眼底:视盘边界清,色正常,C/D<0.3,视网膜血管比例和走行基本正常,后极部视网膜未见明显出血、渗出和水肿;黄斑中心凹反光存在。

5.辅助检查血、尿、便常规、生化全套、手术感染八项、凝血三项、视诱发电位、胸部X线片、心电图均未见明显异常。

拟诊讨论:结合过去病史,根据病人无外伤和眼病史,左眼渐进性视力下降,无其他伴随症状;检查:左眼视力0.1,娇正不提高,右眼矫正视力正常,双眼晶状体混浊,左眼较完全,可明确诊断。

诊断:①双眼白内障(右眼初发期,左眼成熟期);②右眼屈光不正;③高血压病。诊疗计划:①护理二级护理;②饮食普食;③化验门诊已完成,各项结果均正常;

④检查眼A、B型超声检查、角膜曲率;⑤治疗方案清洁点眼,完善各项检查后择期行左眼白内障囊外摘除十后房型人工晶体植入术;术后局部、全身抗炎对症治疗。

因×

术前小结

2018年5月13日

姓名:伍××,性别:男,年龄:55岁,单位职业:×××院皮肤科医生。

术前诊断:①双眼白内障;②右眼屈光不正;③高血压病。

诊断依据:依据左眼渐进性视力下降,无其他伴随症状。检查:左眼视力0.1,矫正不提高;晶体皮质均匀混浊,后节窥不见等即可诊断。拟行手术:左眼白内障囊外摘除术+后房型人工晶体植入术。

手术适应证及禁忌证:病人左眼视物高度障碍,明显影响日常工作,本人要求手术治疗,为手术适应证。常规术前检查未见明显异常和手术禁忌证。

术中可能遇到的问题及其预防措施:眼压高、玻璃体脱出等。拟术前球后阻滞麻醉后有效按压眼球,缓慢降低眼压,必要时快速静脉注射甘露醇脱水降压。术中仔细操作,减少不必要的组织损伤;如发生玻璃体脱出必要时行前部玻璃体切割。术前准备:完善常规术前检查。根据眼B超检查、角膜曲率检查结果,推算拟植人人工品体的度数为十19.OD;交待术中、术后可能发生的并发症及其预后,请病人或家属签字。按内眼术前常规准备。拟用麻醉方法:局麻。

病人或家属对手术的态度:同意手术。

因×

手术报告

姓名:伍××,性别:男,年龄:55岁,单位职业:×××院皮肤科医生。

诊断:左眼白内障(成熟期)。依据:左眼渐进性视力下降,无其他伴随症状;左眼视力0.1,矫正不提高;晶体皮质均匀混浊,后节窥不见。

手术指征及预后:左眼视物高度障碍,明显影响日常工作,常规检查未见明显异常;为手术适应证;预后:如无术中、术后严重并发症出现,一般术后视力会有一定程度的提高。

术前准备:①完善各项术前常规检查;②根据角膜曲率和眼B超检查结果,推算植入人工品体度数;③向病人和家属详细交待病情和预后并签字;④按内眼术前常规准备。

手术日期:2018年5月14日

拟手术名称:左眼白内障囊外摘除术十后房型人工晶体植入术术者及助手:李白、田×

拟用麻醉:局麻其他:术中心电监护

经洽医师:田×科主任:王××

院首长意见:

2018年5月13日

手术记录

手术日期:2018年5月14日

手术名称:左眼白内障囊外摘除+后房型人工品体植入术术前诊断:左眼白内障术后诊断:左眼户内障麻醉方法:局麻麻醉者:术者

灌注师:无护士:赵××

麻醉方法:局部麻醉(球后;表面;眼轮匝肌)后,间断按压眼球约10分。

麻醉药物:2%利多卡因+0.75%布比卡因;等量混合计约5ml。

手术经过:

1.开睑器开睑,上直肌固定缝线,沿上方角膜缘102点位环状剪开球结膜和筋膜,钝性分离后暴露角巩膜缘,轻微烧灼止血。

2.沿角膜缘后界102点板层切开巩膜,深约1/2巩膜厚,潜行水平向前分离至透明角膜缘附近;12点位角巩膜切开后,注入适量进口黏弹剂,充填前房。

3.开罐式截囊,直径5.5~6.0rmm。

4.扩大角巩膜切口达102点位,顺利娩出品体核。

5.间断对位缝合角巩膜切口5针,注吸冲洗前房内残留的晶体皮质。

6.拆除部分缝线后,前房内注入适量黏弹剂,囊袋内植入+19.oD后房型人工晶体,其直径6.0mm、全长13.5mm,调整后观察人工晶体位置正常,襟位于10:30和7:30方位,光学区居中。

7.恢复虹膜后,间断补充缝合角巩膜切口3针;前房冲洗置换出眼内黏弹剂;观察前房形成,瞳孔圆形,人T晶体位置正常,后囊完整。

8.对位缝合球结膜1针,结膜下注射:庆大霉素1万U+氟美松2.5rmg;纱布遮盖。推送病人安返病房。

记录者:即×

2018年5月14日

术后病程记录

2018年5月14日

病人今日上午在局麻下行左眼白内障囊外摘除十后房型人工晶体植人术;术中病人生命体征平稳;完成上方角巩膜切口,开罐式截囊后,顺利娩出品体核和部分皮质,注吸清除残留皮质后,植入+19.0D后房型人工品体。术毕观察前房形成,瞳孔圆形,人工晶体位置正常,后囊完整。术后每日清洁换药,局部、全身抗炎对症治疗。

田×

2018年5月15日10:10王××主任

查房记录

病人自诉左眼胀感,视物有些模糊,无明显疼痛。查体:视力右眼0.5,左眼0.4+

2。眼压:右眼1.87kPa(14.0mmHg),左眼5.33kPa(40.1rmmHg;)左眼角膜轻度水肿,KP(+),尘埃状。房闪(+十),前房可见少量血细胞游离;瞳孔圆形,直径5.5mm大,对光反应迟钝;人工品体在位,后囊完整,轻微不匀匀混浊。王××主任查房看过病人,认为目前眼压偏高与术后虹膜炎性反应和眼内残留部分黏弹剂有关。意见:予甘露醇静脉滴注,脱水降低眼压;醋氮酰胺口服,减少房水分泌;结膜下常规注射庆大霉素和地塞米松,活动性散瞳。已执行。

入院后查尿、便常规均正常。

因×

2018年5月20日

病人自述无明显不适。查体:视力:右眼0.5;左眼远视力1.0;眼压:右眼1.84

kPa(13.6mmHg),左眼1.82/10.3kPa(13.4rmmHg)。左眼上方球结膜轻度充血,角膜清,前房深,KP(一)、房闪(+),瞳孔圆形,直径3.5mm大,直接对光反应存在,人工晶体在位,后囊轻微混浊:玻璃体和眼底未见明显异常。今日拆除左眼球结膜缝线,愈合好。百力特眼液点眼次数减为4次/日。

田×

2018年5月22日王××主任

查房记录

病人自述无明显不适。查体:视力右眼0.5;左眼视力1.0,孔镜1.5;眼压:右眼2.27kPa(16.6mmHg),左眼1.73kPa(12.8mmHg);左眼角膜清,前房深,KP(一)、房闪(+),瞳孔圆形,直径3.5mm大,对光反应存在,人工品体在位,后囊轻微混浊:

玻璃体和眼底未见明显异常。王××主任查房意见:散瞳后检查人工品体位置和后囊状况,增加安贺拉滴眼液点眼辅助治疗。立即散瞳检查:见人工品体完整位于囊袋内,襟在1:00和7:00点,后囊轻度混浊。

田×

出院小结

2018年5月23日

姓名:伍××,年龄:55岁,性别:男,单位职业:×××院皮肤科医生。

入院日期:2018年5月12日,出院日期:2018年5月23日,共住院11天。

入院情况:病人因左眼渐进性视力下降半年入院。查体:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),心肺腹未见明显异常;专科检查:视力:右眼0.5,一1.25DS联合一2.75DC×90°=1.2;左眼0.1,矫正不提高。眼压:右眼1.47kPa(11mmHg),左眼1.60kPa(12mmHg);左眼晶体皮质均匀一致性灰白混浊,后节窥不见。右眼晶体皮质轻度楔形混浊。玻璃体未见明显混浊。眼底未见明显异常。

入院诊断:①双眼白内障;②双眼屈光不正;③高血压病。

诊疗经过:完善各项术前检查后,于2013年5月14日在局麻下行左眼白内障囊外摘除+后房型人工品体植入术;手中顺利;术后常规局部、全身抗炎对症治疗。

出院时情况:自述无明显不适。查体:视力:右眼0.5;左眼1.0,孔镜1.5;眼压:

右眼2.11kPa(15.8mmHg),左眼2.okPa(15.2mmHg);左眼角膜清,前房深,KP(一);房闪(一),瞳孔圆形,直径3.5mm大,直接对光反应存在,人工品体在位,后囊轻微混浊:玻璃体和眼底未见明显异常。

出院诊断;①双眼白内障;②双眼屈光不正;③高血压病。

出院医嘱:①点必殊眼液点眼3次/日、安贺拉眼液3次/日,逐渐减量,1~2周内停用。②每周2次眼科门诊查视力、眼压和眼底。③接受甲状腺腺瘤治疗。④有变化随诊。

因×