耳鼻咽喉科病历单内容及书写要求

耳鼻咽喉科病历

一、耳鼻咽喉科病历单书写内容及要求

病历单书写按第一章要求,在病史和体格检查等方面尚须注意以下一些内容。

(一)病史

病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。

本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。

1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。

2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。

3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血,有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。

4.有无呼吸困难(吸气性抑或呼气性)、气喘、咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。

(二)体格检查

全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:

1.鼻部检查

(1)功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。

(2)外鼻部有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。

(3)鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂,鼻毛是否脱落、互相黏着。

(4)鼻腔用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、峰、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物,注意下鼻甲黏膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的黏膜色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及嗅沟为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物并观察量、性质、颜色、位置。

(5)后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端黏膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁黏膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐离有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软背面及悬雍垂后面。

(6)鼻窦①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。

2.咽喉部检查

(1)口腔注意黏膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

(2)口咽部注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,黏膜有无自斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐篱有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁黏膜有无充血、癫痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

(3)鼻咽部同后鼻孔检查。

(4)喉咽部及喉部用间接喉镜检查。详查舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、构状隆突,构状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及黏膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。必要时行直接喉镜,纤维喉镜检查。

(5)喉外部注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。

3.耳部检查

(1)耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周淋巴结有无肿大及压痛。

(2)外耳道有无畸形、、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

(3)鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、搬痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室黏膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

(4)乳突部有无红肿、压痛、瘢痕、接管。必要时,应进行X线摄片检查。

(5)听力检查有听力障碍病人,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

(6)前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。进行眼震电图检查。

(7)咽鼓管功能检查。

(三)X线检查

1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位,即瓦特(Water)位,适于观察上颌窦、额篓及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯成(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上倾窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

2.乳突部检查①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schuller)位;观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位,即劳氏(Law)位;观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颓倾关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及岩尖等。④颗骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runstrorm)Ⅱ位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤额骨后前斜(45°)位,即斯汀文(Stenver)位;适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位;适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。

3.咽部检查①侧位平片:包括颅底至第7颈椎。适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。

4.喉部检查

(1)侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

(2)正位体层摄片①鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“”音相同。②吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。③发“咿……咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部拾高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

(四)检验和其他检查

除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感度测定。喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上倾骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的病人,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

二、耳鼻咽喉科住院志示例

入院记录

姓名:王××出生地:河北省香河县

性别:男性单位职业:河北省香河县×××屯农民

年龄:58岁入院日期:2018年7月8日14:50民族:汉族记录日期:2018年7月8日16:50婚否:已婚病史陈述者:本人

主诉声音嘶哑1年,呼吸困难1个月。

现病史病人于2016年7月6日无明显诱因开始出现声音嘶哑,当时无其他不适,未予重视。此后,声嘶症状进行性加重,并伴有咳嗽、咽喉部堵塞感,于2018年1月初在河北香河县医院就诊,诊断为“咽喉炎”,口服“喉症丸”、“黄氏响声丸”未见效果。于2018年6月病人咳嗽加重,痰中带血,并出现呼吸困难,在香河县医院行喉镜检查,发现声带肿物并取活检。病人为进一步诊治收住我科。病程中病人无发热、盗汗,无呛咳、吞咽困难,未发现颈部肿块。精神食欲一般,睡眠尚可,大小便量、色正常,体重患病以来下降约7kg。

既往史平素身体健康,否认“肝炎”,“结核”,“伤寒”等传染病病史。按时预防接种,无输血史。

系统回顾

五官器:双眼视力好,无眼痛、溢泪史。无鼻阻、流脓涕、鼻出血。无耳鸣、耳痛、耳流脓、听力下降、眩晕史。无反复牙痛及张口困难史。喉部见现病史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咳痰、咯血及胸痛史。

循环系:有“高血压”病史5年,口服“北京降压0号”治疗,血压控制平稳。无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系:无乏力、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。内分泌及代谢系:无畏寒、怕熟、多饮、多食、多尿史。

神经精神系:无头痛、头晕、绿厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系:无肌无力、肢体瘫痪及关节肿痛、四肢运动受限。

手术外伤史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于河北省香河县,否认疫区居住史、疫水接触史,长期吸烟,平均15支/

天,达30余年,近1个月停用,有饮酒史,100ml/日,达30年。24岁结婚,否认治游史。

家族史1子1女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。

体格检查

一般情况体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压20.0/12.0kPa

(150/90mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、溃疡及结节。

淋巴结全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部

头颅无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、簸痕。

眼部眼裂两侧对称,无上脸下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。

耳鼻咽喉见专科情况。

口腔口唇无发绀及疱疹,牙列无异常,牙龈无肿胀出血,伸舌无偏位及震颤。口腔黏膜无溃疡及假膜。

颈部软,颈静脉无怒张,气管居中,颈部淋巴结未触及肿大。

胸部

胸廓无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。

肺脏视诊:呼吸运动对称,节律均匀。

触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感。

叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。

心脏视诊:心尖搏动未见。触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及震颜及摩擦感。

叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。

听诊:心率80次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹部视诊:两侧对称,无静脉曲张及搬痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下未触及,未及腹部包块。

叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,上下长10cm。

听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛接及湿疣。

春柱及四肢脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无即击痛。四肢无畸形或杵状指、趾,无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无水肿及溃疡。

神经系统四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴宾斯基征、凯尔尼格征阴性。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查

外鼻无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜、压痛,两侧上颌窦、筛窦及额窦底壁无压痛。

鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痴、鼻毛脱落。

鼻腔鼻腔黏膜呈暗红色。双侧下鼻甲充血肿胀,中鼻道、嗅沟及总鼻道未见脓性分泌物存留。鼻中隔黏膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。

咽喉部检查

口咽部悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡黏膜稍红。双侧扁桃体I度,未见红肿、溃疡,无脓性分泌物,未发现异常新生物。

鼻咽部间接鼻咽镜下见鼻咽顶黏膜呈暗红色充血,但光滑,无新生物,咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,两侧咽隐窝对称。

喉部光导纤维喉镜下见会厌舌面、喉面光滑,左侧室带黏膜肿胀,喉室消失。左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,钳取肿物时手感较脆,易出血。肿物隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。右侧声带表面光滑,活动可,双侧梨状离正常,勺会厌壁正常,声门下区未痴及。

耳部检查

压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。外耳道两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。鼓膜双侧鼓膜结构完整,解剖标志清晰,无充血、穿孔。

乳笑部两乳笑无红肿、瘢痕、瘘管及压痛。

辅助检查2018年6月6日在河北香河县医院病理为(声门)鳞状上皮非典型增生及炎细胞浸润。

小结病人男性,58岁,于2016年7月6日开始出现声音嘶哑,此后,声嘶症状进行性加重,并伴有咳嗽、咽喉部堵塞感。于2018年6月病人咳嗽加重,痰中带血,并出现呼吸困难,在香河县医院行喉镜检查,发现左侧声带肿物取活检后诊断为“喉癌”。我院检查发现左侧室带黏膜肿胀,喉室消失。左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,易出血。肿物隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。

其他未见异常。

最后诊断初步诊断

1.喉癌(左侧声门型TsNoMo)1.喉癌(左侧声门型TsNoMo)

2.高血压病(Ⅱ级)2.高血压病(Ⅱ级)王××

陈×

2018年7月10日2018年7月8日

首次病程记录

2018年7月8日15:10姓名:王××性别:男

年龄:58岁单位职业:河北省香河县×××屯农民因“声音嘶哑1年,呼吸困难1个月”于今日14:50入院。

综合病例特点:

1.中年男性。

2.病史要点病人于2016年7月6日无明显诱因出现声音嘶哑。此后,声嘶症状进行性加重,并伴有咳嗽、咽喉部堵塞感,于2018年6月病人咳嗽加重,痰中带血,并出现呼吸困难,在香河县医院行喉镜检查,发现声带肿物并取活检。病人为进一步诊治收住我科。

3.既往史平素身体健康,无药物过敏史。

4.查体一般情况良好,呼吸显急促,心肺腹检查未发现异常。喉:光导纤维喉镜下见会厌舌面、喉面光滑,左侧室带黏膜肿胀,喉室消失。左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,钳取肿物时手感较脆,易出血。肿胀隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。右侧声带表面光滑,活动可,双侧梨状窝正常,勺会厌袋正常,声门下区未窥及。颈部:未触及明显肿大淋巴结。其他无异常。

5.辅助检查2018年6月6日在河北香河县医院病理为(声门)可见鳞状上皮非典型增生及炎细胞浸润。

拟诊讨论:

1.病史病人声音嘶哑1年,进行性加重,一般洽疗无效。近一月咳嗽加重,姿中带血伴呼吸困难。

2.物理检查光导纤维喉镜下见左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,易出血。

肿胀隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。

3.其他病人为中年男性,有长期吸烟、饮酒史。

鉴别诊断:①喉结核:主要症状为声嘶和喉痛,病变多位于喉的后部,喉黏膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡。伴有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状。②喉乳头状瘤:与喉恶性肿瘤症状相似,一般不伴声带固定,须活检鉴别。③喉淀粉样瘤:肿块表面光滑、质地较硬。

诊断:①喉癌(左侧声门型TsNoMo);②高血压病(Ⅱ级)。

诊疗计划:①护理:二级护理;②饮食:普食;③化验:血、尿、粪常规、生化全套、血型、凝血三项、手术感染八项;④检查:心电图、胸片、电子喉镜检查、频闪喉镜检查、喉部螺旋CT、纤维喉镜下声带肿物活检;⑤治疗方案:尽快取活检明确肿物性质,同时给予间断吸氧、抗炎治疗,改善呼吸困难症状。密切注意病情变化,必要时行气管切开术。

陈×

2018年7月9日龚××副主任

查房记录

病人呼吸平稳,今日龚××副主任查房,行纤维喉镜下声带肿物活检术,术中见左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,触之易出血。肿胀隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。钳取左侧声带局部隆起组织送病理。术后予抗炎、止血治疗。

陈×

2018年7月11日

病人各项术前检查结果均以回报,化验检查示:便常规、手术感染八项未见异常。血型“A”型,尿常规:尿蛋白半定量0.025g/L,尿胆红素试验17.1mmol/L

(mg/dl),生化全套:血尿素氮9.7mmol/L,余项正常。颈部B超为双侧甲状腺实性占位性病变,双侧颈部多发性淋巴结肿大。喉部螺旋CT示:左侧声带见一局限性增厚,呈一不规则突起,增强扫描有强化,前联合增厚,喉旁间隙模糊不清,对侧声带光滑,甲状软骨板、构状软骨、环状软骨未见明显骨质破坏;会厌、梨状窝显示清晰,未见异常,所扫范围内颈部见多个结节影,较小,最大略1.5cm×1.2cm,居左锁骨上篱。[印象]喉癌(声门型,肿瘤位于左侧声带,前联合受累及)颈部淋巴结肿大。

陈×

2018年7月12日王××主任

查房记录

病人一般状态良好,活检病理回报为(左侧声带)高分化鳞状细胞癌。王××主任查房后指示,病人诊断明确,无手术禁忌证,做好术前准备,拟行左侧垂直半喉切除术。术前给病人备自体血400ml,待术中使用,以上指示已执行。

陈×

术前讨论

2018年7月14日10:00地点:耳鼻喉科副主任办公室。

参加人员:郭××副院长,王××主任,龚××副主任,张××副主任医师,陈×、叶×医师,进修、实习医师。

主持人:王××主任。

讨论记录:陈×医师汇报病史,并提请全科讨论下一步治疗方案。病人以声嘶入院,无呼吸困难及吞咽阳难。纤维喉镜下可见:左侧声带有一肿物,前联合由于肿物遮盖看不清;颈部查体未见淋巴结,但超声及CT均可见淋巴结,甲状腺实质性占位考虑为甲状腺肿,根据病变范围及淋巴结情况、全身情况可确诊为:左侧声门癌(TsNoMo),术前输液、备血及请心内科会诊。手术方式:左垂直半喉切除术、右侧探查,颈部淋巴结探查术。

张××副主任医师:同意陈×医生意见,诊断明确,有手术适应证,准备术中冰冻病理检查,明确颈部淋巴结性质,以决定是否行颈部淋巴结清扫。

龚××副主任:同意张医生、陈医生意见,凝血三项结果异常需复查,以防万一。

同病人谈话时交待,肿瘤与局部淋巴结关系随诊观察。

郭××副院长:此病属声门型喉癌,超声虽报有淋巴结,但从病人病变部位在声带,淋巴结转移锁骨上窝及颌下少见,术中可以取可疑淋巴结送冰冻,术式应为:左侧垂直半喉切除,颈部淋巴结探查术。

陈×

术前小结

2018年7月16日

姓名:王××,年龄:58岁,性别:男,单位职业:河北省香河县×××屯农民。

术前诊断:喉癌(左侧声门型TsNoMo)。

诊断依据:

1.病史病人声音嘶哑1年,进行性加重,一般治疗无效。近1个月咳嗽加重,痰中带血伴呼吸困难。

2.物理检查纤维喉镜下见左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,易出血。肿胀隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。颈部:未触及明显肿大淋巴结。

3.相关检查喉CT:喉癌(声门型,肿瘤位左侧声带,前联合受累),颈部淋巴结肿大。

4.活检病理回报左侧声带高分化鳞状细胞癌。

拟行手术:气管切开术,左侧垂直半喉切除术,双侧颈淋巴结探查术,发音重建术。

手术适应证:①喉癌诊断明确。②各项常规检查未发现手术禁忌。③家属及本人要求手术治疗。

术中可能遇到的问题及其预防措施:①麻醉意外,心脏、呼吸骤停,导致死亡。②术中损伤大血管导致大出血死亡。损伤周围其他重要组织导致功能障碍。③术后一段时间内需鼻饲饮食。④术后失音。⑤术后呛咳。⑥术后咽瘘,需长时间换药。⑦术后喉腔狭窄,导致呼吸闲难,需永久带管。③术后耸肩困难。@术后肿瘤复发。术后放疗。术后感染,切口不愈合。

术前准备:①完善各项术前检查。②术前抗炎治疗。③向家属及病人本人交代手术可能发生的并发症及意外情况,征得其理解,同意手术并签字。④申请术中冰冻。⑤全科讨论通过手术方案。拟用麻醉方法:全麻。

病人或家属对手术的态度:病人及家属完全理解手术带来的风险,可能产生的后果及并发症,签字同意手术治疗。

陈×

手术记录

手术日期:2018年7月18日手术名称:左侧垂直部分喉切除术术前诊断:喉癌(左侧声门型TsNoMo)术后诊断:喉癌(左侧声门型TsNoMo)手术者:王××助手:陈×、龚××

麻醉方法:全麻麻醉者:张××

灌注师:无护士:李白

术中所见:双侧颈深上区、颈深中区、颈深下区和倾下区、颏下区、甲状腺旁淋巴结均未见肿大和可疑转移淋巴结。肿瘤位于左侧声带,侵及前联合、左侧构状软骨、左侧喉室。

手术经过:局麻下先行气管切开术,再行静脉复合全麻。病人仰卧于手术台,常规以碘酒、酒精消毒术野,铺无菌巾。以1%盐酸肾上腺素10滴加入5%利多卡因20ml、注射用生理盐水100ml中,用该肾上腺素盐水溶液切口周围皮下浸润注射。

切口:自舌骨至环状软骨下缘做颈前正中切口,下端与气管切开术切口贯通。上端向左侧做一横切口至左胸锁乳突肌前缘。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,向左侧翻开皮瓣。喉裂开:沿白线纵行分离颈前带状肌,先行喉裂开,见肿瘤位于左侧声带,侵及前联合、左侧构状软骨、左侧喉室。切除部分左侧声带、前联合及部分右侧声带组织送冰冻切片,报告为“左侧声带及前联合高分化鳞癌,右侧声带复层鳞状上皮轻度增生”。遂决定行左侧垂直部分喉切除术。淋巴结探查:在喉裂开过程中,发现颈前正中有一黄豆粒大小淋巴结,送术中冰冻切片。报告为“颈前正中淋巴结慢性炎”。沿左侧胸锁乳突肌前缘切开肌筋膜,钝性分离并向外侧拉开胸锁乳突肌,分别探查颈侧淋巴结,包括颈深上区、颈深中区、颈深下区和额下区、甲状腺旁均未见肿大和可疑转移淋巴结,左侧颌下区可见一黄豆粒大小淋巴结,予以切除。切除病变组织:切断左侧舌骨上肌群,于中线和左外侧舌骨大角分别剪断舌骨,将游离舌骨体连同胸骨舌骨肌向下翻转。离断附着在左侧甲状软骨板上的颈前带状肌。于左侧甲状软骨上角内侧1cm处分离出左侧喉上动脉并结扎之。剥开患侧甲状软骨外侧软骨膜,游离患侧甲状软骨。将喉腔后壁软组织沿构状软骨间切迹的中线切开并分离,洛甲状软骨板后缘平行剪开软组织。用软骨剪自喉裂开处剪开左侧甲状软骨,上缘达左侧喉前庭平面,下缘达左侧声带下5mm,后缘达左侧构状软骨后缘。至此患侧部分喉包括患侧部分甲状软骨板、患侧声带、构状软骨已被切除。缝合:仔细止血,冲洗术腔。缺损区用游离胸骨舌骨肌和带小块舌骨的胸骨舌骨肌肌瓣向内缝合构成声带和构状软骨。以游离的甲状软骨外侧软骨膜修复喉腔内表面。颈前带状肌加固术腔外侧。中线间断缝合颈前带状肌。缝合皮下组织及皮肤。纱布覆盖伤口,胶布固定,绷带加压。病人清醒后安返病房。手术切除标本送病理。

记录者:陈×

2018年7月18日

术后病程记录

2018年7月18日12:30病人今日在局麻下行气管切开术,全麻下行左侧垂直半喉切除术,双侧颈淋巴结探查术,发音重建术。手术顺利,术中出血300rml,输血400ml,输液1500ml。病人术后清醒,无特殊不良反应。术后禁食,行全麻术后护理,气管切开术后护理,持续吸氧,保留导尿,伤口负压吸引,给予抗炎,补液,止血等支持治疗。

陈×

2018年7月19日

病人术后第1天,测血压25.3/12.7kPa(190/95mmHg),急请心内科会诊,建议乌拉地尔注射液25mg+5%葡萄糖注射液500rml静脉滴注,同时监测血压。已执行。陈×

2018年7月20日9:00病人手术后第2天,病情平稳,无头痛头晕,无呼吸困难等特殊不适主诉。伤口敷料干燥,少许渗血。伤口负压引流50ml。小便良好,故今日拔除导尿管,继续以往治疗。

陈×

2018年7月21日龚××副主任

查房记录

病人手术后第3天,病人一般状态尚可,经心内科会诊后建议卡托普利片25mg鼻饲,并建议随时监测血压,龚××副主任查看病人,指示注意保持血压平稳,继续抗炎、止血治疗。

陈×

2018年8月6日

病人一般状态良好,已正常进食,呼吸无不适。今日王××主任查房,查看病人,询问目前情况后指示:目前病人恢复良好,伤口愈合及进食、呼吸、发音均无问题。病人要求回当地放疗,近日可以出院。定期返院复查。

陈×

出院小结

2018年8月7日

姓名:王××,性别:男,年龄:58岁,单位职业:河北省香河县××屯,农民。入院日期:2018年7月8日,出院日期:2018年8月7日,共住院30天。入院情况:病人于2016年7月6日无明显诱因开始出现声音嘶哑。此后,声嘶症状进行性加重,并伴有咳嗽、咽喉部堵塞感,于2018年6月病人咳嗽加重,痰中带血,并出现呼吸困难,在香河县医院行喉镜检查,发现声带肿物并取活检。入院后查体:一般情况良好,呼吸显急促,心、肺、腹检查未发现异常。喉:光导纤维喉镜下见会厌舌面、喉面光滑,左侧室带黏膜肿胀,喉室消失。左侧声带表面隆起,呈菜花状,质软,钳取肿物时手感较脆,易出血。肿胀隆起范围越过中线,前联合受侵,左侧声带固定,喉旁间隙消失。右侧声带表面光滑,活动可,双侧梨状窝正常,勺会厌聚正常,声门下区未窥及。颈部:未触及明显肿大淋巴结。

入院诊断:喉癌(左侧声门型TsNoMo)。

诊疗经过:经血尿粪常规、生化全套、血型、凝血三项、手术感染三项;心电图、胸片、电子喉镜检查、频闪喉录像、喉部螺旋CT、纤维喉镜下活检等检查,诊断为喉癌(左侧声门型T3NoMo),于2013年7月18日局麻下行气管切开术,全麻下行左侧垂直半喉切除术,双侧颈淋巴结探查术,发音重建术。手术顺利,术后恢复良好。拔除胃管及气管套管。

出院时情况:目前病人恢复良好,伤口已愈合。进食、呼吸、发音均正常。

出院诊断:喉癌(左侧声门型T3NoMo)。

出院医嘱:①回当地医院放疗,2周后开始放疗,计量控制在40Gy左右;②1个月后返院复查;③病情变化随诊。

陈×