产科病历单书写内容及要求

产科病历

一、产科病历单书写内容及要求

产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:

(一)病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、病情及治疗经过。

6.过去有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史,逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

(二)体格检查

注意高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量骼棘间径(平均24cm)、髂峰间径(平均26crm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置(以坐骨棘水平为0,其上方1cm为一1、其下1cm为十1、余类推);宫颈管消失度(%),宫口开大厘米数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

(三)检验

转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

(四)入院诊断

按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39周、37+3周)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。

(五)记录填写

按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。

二、产科住院志示例

入院记录(简约式)姓名:李白性别:女

年龄:29岁婚否:已婚籍贯:北京市民族:汉族

家庭地址:北京海淀区翠微南里单位职业:×××大厦职员

入院日期:2018年3月6日10:30配偶姓名:李白

单位职业:中国银行职员

病情陈述者及可靠程度:本人、可靠

主诉停经38+5周,下肢水肿3个月余,加重3周。

现病史病人平素月经规律,105-。52016年6月7日,停经40余天查尿妊娠试验呈阳性,孕早期无明显恶心、呕吐,孕2月时曾患感冒,不发热,口服过中药治疗感冒(具体药物、剂量不详),停经4月开始自觉胎动,活跃至今,定期在我院行产前检查均正常。3个月前病人出现双下肢水肿,休息后可缓解,当时测血压正常,尿蛋白阴性,3周前双下肢水肿加重,休息后仍未消退,昨日产前检查时测血压为130/90mmHg,查尿蛋白58g/L(500mg/dl),故以“中度妊娠高血压综合征”收入院。发病以来,病人无头晕、头痛、眼花等症,无腹痛及阴道流血,食欲好,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史否认肝炎、结核传染病史,否认高血压、肾炎、糖尿病病史,20岁时行副乳切除术,无外伤史,否认药物过敏史,按时预防接种。

个人史生于北京市,无久居疫区史,无烟酒嗜好。105。。2016年6月7日,经量适中,无痛经。23岁结婚,G?Po,2012年11月行人工流产一次。

家族史否认家族性遗传病史。父母体健。其爱人健康。

体格检查体温36.4℃,脉搏88次/分,呼吸17次/分,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,现膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反应正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓性分泌物,口唇无发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈浅静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形。

乳房发育可,乳头凸。呼吸运动自如,双侧语颜正常,两肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心前区未触及细震颤,心脏浊音界不扩大,心率88次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无病理性杂音。下腹部膨隆,呈孕足月腹型,下腹部触及凹陷性水肿,上腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢水肿(+++)。双侧膝反射正常,未引出病理反射。

产科检查宫高35crm,腹围102crm,胎心140次/分,无宫缩,胎头浮,LOA(左枕前位),骨盆测量:IS(髂棘间径)24cm,IC(髂间线)28cm,EC(骶耻外径)21cm,TO(出口横径)9crm,肛诊:宫颈消失50%、质中,位置中位宫口未开,S-2,胎膜未破。

骶骨形态中弧形,骶骨岬趋势不突,骶尾关节不突,尾骨活动两侧坐骨棘不突,坐骨切迹可容两指。

辅助检查(2018年3月5日)尿常规:尿蛋1500mg/dl。宫颈评分5分。

1.宫内孕39+3周2/1LOA已生1.宫内孕38+5周2/0LOA待产

2.妊娠高血压综合征(中度)2.妊娠高血压综合征(中度)侯××侯××

2018年3月10日2018年3月7日8:30

首次病程记录

2018年3月6日11:00姓名:李白,性别:女,年龄:29岁,单位职业:×××大厦职员。

因“停经38*6周,下肢水肿3个月余,加重3周”,于2018年3月6日10:30入院。

综合病例特点:

1.青年初产妇。

2.病史要点病人平素月经规律,10。。。。2016年6月7日,停经40余天查尿妊娠试验呈阳性,孕早期无明显早孕反应,孕2月时曾口服过中药感冒药(具体不详),约停经4月开始自觉胎动,并活跃至今,定期在我院行产前检查均正常。

3个月前病人出现双下肢水肿,休息后可缓解,当时测血压正常,尿蛋白阴性,3周前双下肢水肿加重,休息后仍未消退,昨日产前检查测血压17.3/12.0kPa(130/90mmHg),门诊查尿蛋白5g/L(500mg/dl),故以“妊娠高血压综合征”收入院。

3.既往史否认肝炎、结核等传染病史否认高血压、肾炎病史,20岁时行副乳切除术。105g-372016年6月7日,23岁结婚,GePo。否认药物过敏史。

4.查体体温36.4℃,脉搏88次/分,呼吸17次/分,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。神志清楚,瞳孔等大等圆,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。

颈软。胸廓对称,乳房发育可乳头凸即诊呈清音,双肺未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,呈孕足月腹型,下腹部触及凹陷性水肿,上腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音存在。双肾区无叩击痛,双下肢水肿(++十)。腱反射正常,未引出病理反射。产科检查:宫高35cm,腹围102cm,胎心音140次/分,无宫缩,胎头泽,LOA,骨盆测量:IS24cm,IC28cm,EC21cm,TO9ctm,肛诊:宫颈消失50%、质中,宫口未开,S-2,胎膜未破。

5.辅助检查(3月5日)尿蛋白500mg/dl。

拟诊分析:病人因“停经38+5周,下肢水肿3个月余,加重3周”入院。入院后查体:血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),腹壁及双下肢水肿,产科检查:宫高35crm,腹围102cm,胎心音140次/分,无宫缩,胎头浮,骨盆内外测量未见明显异常,尿蛋白500mg/dl。初步考虑病人为中度妊娠高血压综合征,需严密观察血压情况,进一步完善有关检查。

诊断:①宫内孕38+5周2/0LOA;②妊娠高血压综合征(中度)。

诊疗计划:①一级护理;②高蛋白饮食;③化验血常规、凝血三项、肝功能、血尿酸、尿素氮、胆红素、白蛋白等;④请眼科会诊急查眼底,心电图检查,胎儿脐血流检查;⑤治疗方案:左侧卧位休息、严密监测血压,口服硝苯地平(心痛定)10mg,3次/日、地西泮5rmg,1次/晚等镇静、降压治疗,请示上级医师检诊指导治疗。

侯××

2018年3月7日8:00病人今晨自诉双下肢肿胀明显,不伴头晕、眼花及下腹痛。入院后血压一直波动,今晨测血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),胎心140次/分,无宫缩,下肢水肿(+++)。继续口服药物治疗,密切观察血压,积极完善各项检查。

侯××

2018年3月8日任××副主任

查房记录

入院第二天,病人睡眠佳,自诉双下肢肿痛明显,并放射至会阴部。查体:血压20.0/10.7kPa(150/100mmHg),腹壁及双下肢水肿,无宫缩及阴道流血。血红细胞比积:0.377L/L,尿比重:1.022,24小时尿蛋白定量:1091mg/24小时,血清总蛋白46g/L、白蛋1:22g/L、白蛋白:球蛋1=0.9,血糖及餐后2小时血糖正常;胎心监护NST反应型,胎儿脐血流、心电图及眼底检查未见异常。任××副主任查房,听取病情汇报后指出:根据血压及尿蛋白情况,病人可诊断为“中度妊高征”,应给予静脉滴注硫酸镁解痉治疗。且病人低蛋白血症及水肿明显,在解痉基础上,输入h蛋白进行扩容。遵任主任指示,首次给予25%硫酸镁20ml+

10%葡萄糖100ml中缓慢静脉注射,继以25%硫酸镁60ml+10%葡萄糖1000ml静脉滴注,维持8小时,同时输入血白蛋白10g。注意观察呼吸、心率、下肢水肿情况及尿量。

侯××

手术记录

手术日期:2018年3月12日手术名称:子宫下段剖宫产术术前诊断:①宫内孕39+3周2/0LOA;②中度妊娠高血压综合征术后诊断:①宫内孕39+3周2/1LOA;②中度妊娠高血压综合征手术者:任××助手:韩××

麻醉方法:硬膜外麻醉麻醉者:宋××、李白

灌注师:无护士:李白/宋××

手术经过:待麻醉成功后,病人取仰卧位,查胎心好,常规消毒、铺单。取耻骨联合上两横指处做横切口长约12cm,切开皮肤,撕开皮下脂肪,妥善止血,剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,剪开腹膜进入腹腔。洗手后探查,未伤及腹腔内容物:子宫位置稍右旋,下段形成佳,先露头,已人盆。于子宫膀胱返折腹膜上做一小横切口,弧形向两侧撕开,在子宫下段肌层做一小横切口,切开肌层人宫腔,刺破羊膜囊,见羊水清亮,量约300ml,向两侧弧形钝性延长切口达足够大,见胎头呈LOA,以枕前位娩出一男活婴,吸净口鼻黏液,自然啼哭,断脐后交台下处理。以卵圆钳、组织钳各两把分别钳夹子宫切口上下缘及两侧,常规子宫壁注射缩宫素20U,静脉注射缩宫素20U,胎盘自然剥离,完整取出胎盘、胎膜。以碘酒、酒精、盐水纱布依次擦拭宫腔,子宫收缩良好,以1/0可吸收线连续缝合子宫全肌层及膀胱返折腹膜,对合良好。检查双侧附件无异常,清理盆腔,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,常规关腹,术毕。

手术顺利,麻醉满意,术中出血量约350ml,术中输液1000ml,尿色深黄,量约250ml。

新生儿男性,重3950g,1分钟评10分,5分钟评10分。

胎盘约20cm×18cm×2cm大小,胎盘、胎膜完整,脐带长65cm。

记录者:任××

2018年3月10日

术后病程记录

2018年3月10日

孕妇因孕足月、中度妊娠高血压综合征,于今日上午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见羊水清亮,胎头呈IOA,以枕前位顺利娩出一活男婴,1分钟评10分,体重3950g。手术经过顺利,麻醉满意,宫缩良好,出血量约350ml,术中输液1000ml,尿量250ml,尿色深黄。术后病人安返病房,测血压160/90mmHg,立即含服硝苯地平10mg。为确保病人充分休息,每晚睡前肌内注射地西泮,新生儿暂时给予人工喂养,同时给予常规补液、降压、预防感染等治疗,注意观察血压及宫缩情况。任××

2018年3月11日

剖宫产术后第1天,产妇诉轻微切口疼痛,未排气。查体:体温36.9℃,脉搏84次/分,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),双侧乳房不胀,少量乳汁分泌,心肺听诊无异常,腹部柔软,宫底位于脐平,收缩好,腹部切口敷料无渗出,肠鸣音已恢复,恶露量少,色鲜红。复查血常规:除白细胞计数16.1×109/L外,余项正常。继续补液及静脉滴注“力深”预防感染,今日停止留置导尿,嘱产妇适当下床活动,促进肠烯动及防止静脉血栓形成。

侯××

2018年3月12日

剖宫产术后第2天,产妇已排气,自解小便通畅。查体:体温37.2℃,脉搏88次

/分,血压20.0/12.0kPa(150/90rmmHg),双眼睑及下肢水肿明显,乳房不胀,少量乳汁分泌,心肺听诊无异常,宫底平脐,无压痛,子宫收缩好,切口敷料干燥、固定,阴道出血不多。今日复查血生化回报:白蛋白17g/L、总蛋白40g/L、白蛋白:球蛋白为0.7,尿蛋白300mg/dl。经请示任××副主任同意,今日起静脉滴注人血蛋白10g,1次/日,纠正低蛋白血症,同时继续预防感染治疗。

候××

2018年3月13日

剖宫产术后第3天,产妇自诉偶有轻微咳嗽、无痰,排气、排便通畅。查体:体温36.8℃,脉搏84次/分,血压17.3/10.0kPa(130/75mmHg),双乳房不胀,少量乳汁分泌,心肺听诊未闻及异常,宫底位于脐下一横指,无压痛,子宫收缩好,阴道出血不多。腹部切口常规换药,见局部无红肿及渗出。今日给予口服复方甘草片2片,3次/日,继续静脉滴注抗生素治疗。

候××

2018年3月16日9时任××副主任

查房记录

剖宫产术后第6天,病人无不适主诉。查体:体温、脉搏、血压正常,乳房微胀,乳量多,子宫收缩好,无压痛,阴道少许血性分泌物。今日拆除切口拉链,切口I期甲级愈合。继续观察,可准其明日出院。

候××

出院小结

2018年3月17日

姓名:李白,年龄:29岁,性别:女,单位职业:北京市×××大厦职员。

入院日期:2018年3月6日,出院日期:2018年3月17日,共住院11天。入院情况:病人因“停经38+5周,下肢水肿3个月余,加重3周”,收入院治疗。

入院后查体:血压20.0/12.0kPa(150/90rmmH),腹壁及双下肢水肿,产科检查:宫高35cm,腹围102cm,胎心音140次/分,无宫缩,胎头浮,骨盆内外测量未见明显异常,尿蛋白500mg/dl。

入院诊断:①宫内孕38+5周2/0LOA;②妊娠高血压综合征(中度)。诊疗经过:入院后严密监测血压,完善各项检查,诊断为“妊娠高血压综合征(中度)”,先后给予镇静、降压、解痉、扩容等对症治疗。于2018年3月10日行剖宫产术,术中顺娩一男活要,体重3950g,1分钟评10分,术中顺利,术后给予常规预防感染等治疗。

出院时情况:病人一般情况好,无不适主诉,体温、血压正常,腹部切口愈合佳,子宫收缩好,阴道恶露量少。

出院诊断:①宫内孕39+3周2/1LOA已生;②妊娠高血压综合征(中度)。

出院医嘱:①休剖宫产假;②产后42天带儿门诊复查;③不适随诊。

侯××