病历中门诊初诊记录的书写内容及要求

时间:2023-09-08 17:29:03

病历中门诊初诊记录内容及要求

病历中门诊初诊记录的书写内容及要求

【规范要求】

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

病历中门诊初诊记录的书写内容及要求

【格式体例】

门诊初诊记录

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主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

现病史:主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。既往史:记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。

中医四诊情况:运用中医术语,简明扼要记录望、闻、问、切情况,特别要注意舌象、脉象。

体格检查:记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。辅助检查:记录就诊时已获得的相关检查结果。

初步诊断:

包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

治疗意见:

指即刻的处理用药措施。内容包括:

a)中医论治:记录治法、方药、用法等。

b)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。

c)拟行检查治疗项目的具体名称。

d)随诊要求、注意事项。

病历中门诊初诊记录的书写内容及要求

【应用举例】

门诊初诊记录

现病史:患者2年前无明显诱因出现口干、乏力,于社区测空腹血糖:7.5mmol/L。患者控制饮食并加强运动,未服用口服药物,症状控制尚可。近1周来,患者出现口干、乏力加重,并伴双下肢疼痛,自测空腹血糖8.4mmol/L,餐后血糖13.5mmol/L,遂来院就诊。刻下症:乏力,口干、多饮,视物模糊,无胸闷憋气,无咳嗽、咳痰,无发热,双下肢疼痛,活动加重,睡眠正常,饮食控制,大便调,日1次,小便正常。

就诊时间:2010年07月15日科别:内分泌科姓名:王XX性别:男

年龄:56岁职业:工人

主诉:间断口干乏力2年,加重伴双下肢疼痛1周。

既往史:否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传病史。

中医四诊情况:神清,面色黄白,乏力倦怠,口干多饮,视物模糊,双下肢疼痛,活动加重,睡寐正常,饮食控制,大便调,小便可。

舌淡黯,苔白腻,脉濡滑。

体格检查:BP125/85mmHg,P72次/分,心肺腹未见明显阳性体征,双足背动脉搏动减弱。专科查体:身高166cm,体重80kg,BMI 29.03 kg/m2。

辅助检查:随机血糖8.9mmol/L;尿常规检验:GLU 1000mg/dl,余(-)。

初步诊断:

中医诊断:消渴病

气阴两虚,夹湿夹瘀

西医诊断:2型糖尿病合并周围血管病变?

治疗意见:

1.瑞格列奈片1mg tid po控制血糖。

2.糖微康胶囊2.0g tid po以益气养阴。

3.汤药以补气养阴、化瘀利湿为主,方用补阳还五汤、四妙丸加减。药物如下:生黄芪30g红花10g当归10g川芎10g生地12g熟地12g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g

7剂水煎服日1剂

4.控制饮食,适量运动,查下肢血管超声。

医师签名:xxx