急诊初诊病历记录内容及要求
【规范要求】
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
急诊病历单书写就诊时间应当具体到分钟。
门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
【格式体例】
急诊初诊记录
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：职业：联系人：电话：
主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。
现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况等。重要用药的名称及用法亦应详细记录。
既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊及体格检查：运用中医术语，记录生命体征、简要的中医四诊情况（特别要注意舌象、脉象），记录望、闻、问、切情况，与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等。
辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断：
包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
治疗意见：
a）有关急诊检查项目及已经回报的结果。b）中医论治：记录理法、方药、用法等。
c）西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。
d）抢救危重患者时，应当书写抢救记录，内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
e）及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见，必要时须患者或家属签字。f）随诊要求、注意事项等。
医师签名：
【应用举例】
急诊初诊记录
就诊时间：2010年08月14日20时00分科别：急诊
姓名：杨xx性别：男
年龄：26职业：职员婚况：未婚
地址：北京宣武区x小区x栋X室
联系人：赵xx电话：138xxxx主诉：右下腹疼痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突发右下腹痛，持续无缓解，恶心未呕吐，无发热，排便一次，性质正常，便后腹痛无缓解，小便正常。既往史：各种慢性病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：T：37.2℃P：82次/分R：16次/分BP：120/70mmHg神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，右下腹压痛，麦氏点压痛（+），墨菲征（-），反跳痛（-），未及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音不亢，双肾区无叩痛。双下肢不肿，四肢肌力肌张力如常。舌象：
舌红苔黄腻。脉象：脉弦滑。辅助检查：无。
初步诊断：
中医诊断：肠痈
湿热内阻
西医诊断：急性阑尾炎
治疗意见：
1.我院急查全血细胞分析：WBC11.8X109L，N%82%，L%11%。
2.患者拒绝手术治疗，暂予以内科保守治疗。
3.急则治标，清热利湿，通腑止痛。药物如下：生大黄后6g丹皮12g桃仁9g冬瓜仁6g芒硝3g苡仁15g黄芩12g生地12g
4.甲磺酸左氧氟沙星注射液400ml ivgttqd。2剂水煎服日1剂
5.转留观，密切观察病情变化，嘱避风寒，饮食清淡。
医师签名：张xx
