急诊抢救病历记录内容及要求
【规范要求】
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
【格式体例】
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
包括以下内容：
a）一般项目：患者姓名、性别、年龄，因（主诉）于X年X月x日x时x分入抢救室。b）病情变化情况：就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
c）抢救时间及措施：各种抢救措施的具体使用方法（如呼吸机、洗胃等有关内容的记录）、执行时间及实施后的病情变化；详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
d）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
e）记录抢救时间应当具体到分钟。
f）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。
g）参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。
2.5急诊留观病程记录
【规范要求】
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。
【格式体例】
凡在急诊观察的患者应随时书写急诊留观病程记录，要求同住院病历的病程记录，内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。注意记录时间应写到具体的时和分。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者或患者家属签字。
【应用举例】
2010-08-0518：15今日随钱x主任医师查房，患者诉肢体不利好转，仍感麻木，全身疼痛，头晕无明显缓解，纳食尚可，二便正常。查体：BP：
110/55mmHg，神清，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。HR62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。全身浅感觉对称存在，双侧肢体肌力不对称，生理反射正常，病理反射未引出。检查回报：头颅CT示：老年性脑萎缩改变。检验回报：血生化：K+2.0mmol/L，Cl-112mmol/L。上级医师查房后指示：
患者右下肺可闻及湿啰音，不除外肺部感染，予摄床边胸片。患者治疗方面继续补钾。目前不能除外脊髓神经根炎，建议患者继续观察治疗。余处置不变。医师签名：钱xx
2.6门急诊病历首页
【规范要求】
门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
【格式体例】
门急诊病历首页
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