病历中交班记录的书写内容及要求
【规范要求】
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
【格式体例】
交班记录
患者姓名、性别、年龄，因（主诉）于X年X月x日x时以x病收入我病区（或科），已住天。入院时病情，入院中、西医诊断。
住院期间采取的诊疗经过，目前情况、目前诊断、交班注意事项。
医师签名：
【应用举例】
交班记录
2010-07-0416：00
患者王xx，女性，75岁，主因“心慌、胸闷、胸痛反复发作20年，加重9个月”于2010年6月12日09时收入院。
入院情况：患者诉心慌、胸痛伴后背疼痛时时发作，胸闷，面白体倦，口干，小便量偏少，大便正常。查体：P：68次/分 BP：
150/85mmHg，精神欠佳，发育正常，体形偏胖。口唇轻度紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细湿啰音。
心率68次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。舌质黯红，舌上少津，舌苔薄黄，脉细。辅助检查：生化回报：GLU：7.52 mmol/L，CK：229 U/L，TG：1.80
mmol/l；DIC初筛：FIB：1.97g/1，TT：13.0s；快速血气分析：ctCO2（B）：20.5mmol/L；心梗三项：未见异常；心电图示：窦性心率，心率68次/分，Ⅲ导联病理性Q波；V4~V6导联T波低平；不完全右束支传导阻滞。
入院诊断：
中医诊断：胸痹
气阴两虚，瘀血内停
西医诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心律失常
不完全右束支传导阻滞
心功能Ⅲ级
2.高血压病2级（极高危组）
3.高脂血症
4.2型糖尿病
诊疗经过：入院后予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集；低分子量肝素钠注射液抗凝；单硝酸异山梨酯缓释片，硝酸异山梨酯注射液改善心肌供血；酒石酸美托洛尔片控制心率；苯磺酸氨氯地平片降压；呋塞米片、螺内酯片利尿，减轻心脏负荷；普伐他汀钠片调节血脂；丹红注射液活血化瘀；中药治以益气养阴活血为法。
目前情况：患者诉时有后背疼痛，偶感胸闷，小便量偏少，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无明显水肿。
目前诊断：同入院诊断。
交班注意事项：
1.患者目前下肢水肿已消失，观察后决定是否停用利尿剂。
2.根据患者心率调整酒石酸美托洛尔用量。
3.患者初次发现空腹血糖偏高，拟请内分泌科会诊。
医师签名：孙xx
