病历中术前小结的书写内容及要求

时间:2019-05-29 10:32:25关键词:病历书写基本规范

病历中术前小结的书写内容及要求

【规范要求】

术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

【格式体例】

术前小结

日期

姓名性别年龄

简要病情:

术前诊断:手术指征:拟施手术名称和方式:

拟施麻醉方式:

注意事项:

手术者术前查看患者相关情况:

医师签名:

病历中术前小结的书写内容及要求

【应用举例】

术前小结

2010-09-20姓名:李白性别:女年龄:28岁

简要病情:患者主因“小腹胀痛30天”由门诊于2010年9月20日9:00以“左卵巢囊肿”收入院。现为住院第1天。刻下症:左小腹胀痛,无腰酸、无恶心呕吐,无心慌,无胸闷,无头晕、无头痛,无肛门下坠,纳眠可,二便调。既往体健,否认药物过敏史。查体:一般情况可,心肺(-),腹软,下腹深部压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。排泄物未见。妇科检查:外阴已婚未产型,阴道畅;宫颈重糜;子宫前位,大小正常,无压痛,偏右,活动可,质中;附件右附件未及异常,左附件可及一囊性肿物,压痛明显,边界不清。辅助检查:血常规基本正常;尿常规WBC 36.60/ul,RBC 26.3/ul,EC 35.90/ul,RBC-M 4.73个/HP,WBC-M6.59个/HP,余正常;凝血四项基本正常;乙肝五项均为阴性;丙肝抗体阴性;梅毒抗体阴性;艾滋抗体阴性;生化全项均正常;妇科肿瘤五项均正常。B超示:子宫前位,大小约5.0cmx4.5cmX3.6cm,肌壁回声均匀,宫腔居中,内膜厚0.6cm,左卵巢内见一囊性回声6.5cmX4.5cm,壁光滑,内透声好。右附件未见明显肿物。

术前诊断:左卵巢囊肿

手术指征:

1.小腹胀痛30天。

2.妇科检查:左附件可及以一囊性肿物,压痛明显,边界不清。

3.辅助检查:B超示:子宫前位,大小约5.0cmX4.5cmX3.6cm,肌壁回声均匀,宫腔居中,内膜厚0.6cm,左卵巢内见一囊性回声6.cmX4.5cm,壁光滑,内透声好。右附件未见明显肿物。

拟施手术名称和方式:腹腔镜探查术+左卵巢囊肿剥除术拟施麻醉方式:全麻

注意事项:

手术风险及可能出现的问题包括:①麻醉意外;②心脑血管意外;③出血过多;④脏器损伤;⑤伤口愈合不良;⑥伤口感染;⑦膀胱直肠损伤;③不可预测的其他情况;④中转开腹;①术后复发,术后出现卵巢早衰症状,术后输卵管再通。术中注意分清各脏器之间的解剖关系,勿伤及输尿管、膀胱和直肠,注意止血。注意是否有恶性病变,必要时需冰冻。

手术者术前查看患者相关情况:根据患者症状和体征及辅助检查,考虑目前为卵巢冠囊肿可能性大,具有明确手术指征。患者神清,精神可,头胸部未见异常,腹软,下腹深部压痛(+),无反跳痛。

妇科检查:外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈重度糜烂;子宫前位,大小正常,无压痛,偏右,活动可,质中;附件右附件未及异常,左附件可及一囊性肿物,压痛明显,边界不清。患者目前情况可以接受手术。

医师签名:刘xx