病历中术前讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
【格式体例】
术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
a）记录讨论时间、地点及参加讨论者的姓名及专业技术职务。
具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。
b）记录患者一般项目、术前准备情况、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方案，可能出现的意外及防范措施。
c）住院医师应于手术前将术前讨论记录书写完成，交由主治医师审阅、修改、补充并签名。
记录者签名：
【应用举例】
术前讨论记录
2010年10月13日
姓名：赵xx性别：女性
年龄：74岁
术前诊断：右乳癌
高血压病1级
诊断依据：
1.患者右乳压痛，感觉麻木，皮肤僵硬，色黑糜烂伴渗液，平时饮食可，二便正常。主因右乳肿物2年余，糜烂伴渗液1年，加重1周。
2.外科情况：右侧胸壁可见一大小约3cmX4cm的黑色糜烂肿物，右腋下可触及一蚕豆大小淋巴结，右肩关节活动自如，皮肤浅感觉正常。肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛（-）。
3.血常规：WBC 5.63X109/L，RBC4.06X1012/L，HGB 126gL。生化全项回报：Na+141 mmol/L，K+4.1mmol/L，Cl-108 mmol/L，UA550umol/L，HCO 3 21mmol/L。肿瘤五项：AFP 2.01ng/ml，CEA9.06ng/ml，CA1995.3 U/ml，CA125 16.07 U/ml，CA153 61.59 U/ml。胸片：①双肺多发转移瘤可能；②上部胸椎变扁，转移不除外；③双侧肋膈角浅钝，双侧少量胸腔积液；④右乳腺术后改变（2006-10-11，本院）。
拟行手术：右乳姑息性切除手术+植皮治疗拟施麻醉：全麻术前准备：完善入院后各项检查。无特殊。术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书
防范措施：1.术前充分准备，2.术中仔细操作，严密观察，3.术后精心护理，加强观察
科室讨论意见：
周x主治医师：术前分期T4M2N2，原则不考虑手术治疗，以化疗和内分泌治疗为主，手术切除风险大。现乳癌化疗有效率已达到80%，应与患者及家属交代清楚，切除溃疡灶后如不愈合，可能引起感染并使伤口腐烂。
姚X主治医师：从乳癌的治疗原则来说，不主张手术，但考虑溃疡灶有恶臭液体流出，综合患者及家属意见，可切除并植皮。王x主任医师：可考虑手术，但术前应坚持每日碘伏换药，植皮后应尽量保证一期愈合。孟X主任医师：患者分期T4M2N2，晚期浸润性乳腺癌，如局部切除，风险非常大，家属要求切除溃疡，但切除部分较大，愈合较差，如再复发及溃烂，切口很难一期愈合，植皮后存活与否，需要考虑，术前一定要向家属交代清楚病情及手术风险。
记录者签名：陈xx
