病历中医嘱的规范要求及格式

时间:2019-05-29 14:02:46关键词:病历书写基本规范

病历中医嘱的规范要求

【规范要求】

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

病历中医嘱的规范要求及格式

【格式体例】

医嘱单是医师拟订诊疗措施的原始记录,是护士完成诊疗措施及查核的依据。执行方法有两种:①医嘱本上的各种医嘱,由护士用蓝笔分别抄在长期医嘱单和临时医嘱单上。②不设医嘱本,医师直接将医嘱写在医嘱单上,由护士执行并进行检查核对。执行哪一种均可,但必须符合医嘱单规格要求。

a)医嘱单分长期医嘱单(以墨字黑线印制),临时医嘱单(以红字红线印制)。

b)抄写长短期医嘱应以蓝黑色钢笔分别逐日按项目书写,要符合护理文件书写的一般规则。

c)长期医嘱(24小时以上的医嘱),抄录于长期医嘱单上,注明起始日期、时间,停止时在该医嘱后填写日期与时间。

d)长期备用医嘱(PRN)的抄录法同长期医嘱,但每执行一次应记录于临时医嘱单上。

e)凡已注明有效期限的长期医嘱,到期自动停止,护士在抄录医嘱时应注明停止日期、时间。

f)临时医嘱(24小时以内的医嘱)和临时备用医嘱(SOS)应于执行后抄录于临时医嘱单上,注明执行日期、时间。

g)医嘱应按时间顺序书写,每一条医嘱的第一行应与纵线并齐,一行写不完,第二行应空一格;若只余下剂量和时间则与未尾排齐写于第二行;同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需在第一行写明时间,医生护士于头尾两行签全名,中间可用“””标记表示。

h)患者出院或死亡、手术、转科(由转入科室)应在原长期医嘱下面划一条红线,表示停止以前所有长期医嘱。线下正中用红色墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”或用印章。

i)医嘱单写满两张后重新整理医嘱,整理时在原医嘱下划一条红线,线下正中用红色墨水笔写“重整医嘱”(或用印章),标明重整日期,整理者与校对者在前后相应栏内签全名,将继续有效的医嘱按原日期顺序抄录于下。

j)根据医嘱本抄录医嘱。若发现医嘱有错误,应与医师联系及时纠正。

k)备注栏内可用于住院处记账。

长期医嘱单(样式)

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临时医嘱单(样式)

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