神经专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
1.症状特点：
头痛：具体部位、性质（胀痛/跳痛撕裂痛隐痛等）、规律（持续性/发作性），以及加剧或减轻的因素。
意识障碍：嗜睡/昏睡/昏迷。感觉异常：分布范围，发展情况，性质（减退缺失，热感/冷感/针刺感触电感）。
惊顾：有无先兆及诱因，发作的时间和频率，发作时意识状态，伴随症状，间歇期情况。瘫痪：瘫痪的性质（中枢性/周围性），部位，是否逐渐加重，肌肉萎缩情况。
2.体格检查：
（1）一般检查：
意识状态精神状态、言语、脑膜刺激征头部与颈部躯干与四肢
（2）神经系统检查：
①脑神经（I~XI对脑神经要详细检查）
②运动系统姿势与步态、肌营养、肌张力、肌力（可按六级记录）
0级-完全瘫痪。
1级-肌肉能轻微收缩，但不能产生动作。
2级-肢体能在床上移动，但不能抬起。
3级-肢体能抬离床面。
4级-能做抗阻力动作，但肌力有不同程度的减弱。
5级-正常肌力。
共济运动
③感觉系统
浅感觉深感觉
复合感觉
④反射系统
深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射或跟腱反射）浅反射（腹壁反射、提睾反射）病理反射（霍夫曼征、巴彬斯基征）
⑤自主神经功能
一般观察
括约肌功能
自主神经反射
发汗试验
3.辅助检查：包括眼底、脑脊液、脑电图、肌电图（肌活检）、经颅超声、头颅CT、脑血管造影、核磁共振等检查。
【应用举例】
入院记录
姓名：杨xx职业：退休
性别：女
入院时间：2010年09月03日10时年龄：66岁
记录时间：2010年09月03日11时民族：汉族
发病节气：处暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：北京市朝阳区
主诉：右侧肢体活动不利13月，加重1月余。
现病史：患者于2009年7月22日晨起无明显诱因出现头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，站立行走不稳，继而出现右侧肢体活动不利，家人急送至XX医院，测血压160/90mmHg，查头颅MRI中脑、桥脑、右侧小脑半球缺血灶，诊为“脑梗塞”，予抗血小板聚集、活血化瘀、止晕、止吐等治疗，患者头晕、站立及行走不稳较前减轻，呕吐停止，出院。1个月前患者突然出现右下肢痿软无力、右肩疼痛不适，为求进一步针灸、康复等治疗收入我科。刻下症：右侧肢体活动不利，无法站立行走、在扶持下亦不能站立及缓慢行走，右肩疼痛，无头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，言语较少，发音清晰、可正确对答，神情淡漠，无饮水呛咳，可进食固体食物、进食量正常，双足发凉，大便5~6日一行，小便可，夜寐安。
既往史：否认冠心病，患高血压病20年，血压最高时达到180/100mmHg，平素服用福辛普利钠片治疗，血压控制不佳。患糖尿病20年，血糖控制可。2009年7月在xx医院住院期间诊断为糖尿病视网膜病变，并行激光治疗。2009年7月诊断为复合型溃疡、血脂异常症、中风后抑郁状态、双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。5年前行右眼白内障手术，2009年11月份行左眼白内障手术。否认肺结核，否认肝炎，否认外伤史、输血史、手术史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史：出生于北京市，久居于北京市，无疫区居住史。否认吸烟史，否认饮酒史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，孕2产2。子女均体健。
家族史：母亲曾患糖尿病。否认遗传性及类似疾病。
体格检查
T：36.2℃P：76次/分R：18次/分BP：128/73mmHg发育正常，营养良好，体型中等，表情淡漠，自主体位，对答欠清楚，查体欠合作，皮肤弹性未见异常。全身浅表未触及淋巴结肿大，头颅大小正常，头发无脱落，眼睑未见异常。双侧眼球未见异常，双侧结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧角膜透明。双侧耳廓未见异常，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双侧粗测听力未见异常。鼻翼无煽动，双侧鼻腔未见异常，双侧鼻窦无压痛。口唇红润，牙齿无脱落，牙龈无出血及溢脓。口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双侧颈静脉未见异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称未见异常，双侧无胸膜摩擦感。双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界正常，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音无异常，未闻及血管杂音。双侧肾区无叩痛。双侧输尿管点无压痛。脊柱呈正常生理弯曲，棘突无压痛、叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，局部皮肤无破溃，双下肢皮肤干燥，双胫前部可见小片色素沉着斑块，双足皮肤色泽黯淡，右足跟部可见大小约0.5cmX0.5cm破溃，辅料覆盖，双足皮肤温度较低，皮肤颜色黯淡，双下肢可凹陷性水肿，双足背动脉搏动未触及。关节无红肿、无畸形、关节活动未见异常。外阴及肛门未查。舌黯，苔薄黄，少津，脉数。
专科检查：神志清，精神稍差。反应力正常，定向力正常，理解力正常，记忆力正常，计算力下降。瞳孔等大等圆，对光反射良好，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。腭垂居中，双侧软腭抬举正常，双侧咽反射正常，颈软无抵抗感，克氏征（-），布氏征（-）。右上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅲ级，右下肢近远端肌力
Ⅲ级，左侧上肢近远端肌力V级，左侧下肢近远端肌力V级。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减退，膝腱反射减退，右侧上肢肌张力增高。左侧肢体肌力及腱反射均正常。双侧深浅感觉对称，右下肢图形觉减弱。右侧霍夫曼征（+），左侧霍夫曼征（-），双侧未引出阵挛，双侧巴彬斯基征（+），右侧查多克征（+），双侧奥本海姆征（-）。右侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验欠稳准。闭目难立征（-）。
辅助检查：头颅MRI中脑、桥脑、右侧小脑半球缺血灶（2009-7-22xX医院）。
腹部CT示：①肝左叶内侧段低密度病变，局部肝管囊样扩张？
②胃窦部胃壁增厚（2009-7-22xx医院）。
胃镜示：胃窦部黏膜可见小溃疡，十二指肠球部溃疡，为复合型溃疡。（2009-8-14xX医院）全血细胞分析：WBC5.46X109/L，RBC4.47X1012/L，LYMPH%17.6%，NEUT%77.1%，EO%0%。尿常规：WBC578.70/l，EC19.40/ul，WBC-M104.17个/HP。DIC初筛正常。生化一三：
GLU15.22mmol/L，CR73umol/L（2010-09-03我院急查）。
初步诊断：
中医诊断：中风
中经络
瘀血阻络
西医诊断：1.脑梗塞后遗症期2.高血压病3级（极高危组）
3.2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
4.胃、十二指肠溃疡
复合型溃疡
5.血脂异常症
6.中风后抑郁状态
7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成
8.肩手综合征
9.泌尿系感染
医师签名：赵xx
