肿瘤专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
肿瘤科病历单书写时与其他科疾病一样要全面、准确、客观，对患者的年龄、职业、生活习惯，以及既往患病和治疗情况要记录清楚；对患者家族中有无肿瘤及发病情况也是记录的要点。
1.症状特点：
肿块：肿块增长情况、是否在外院做过检查治疗、治疗的方法及疗效、有无淋巴结肿大等。
疼痛：记录疼痛的具体部位、时间（夜间、早晨、白天）、性质（钝痛、隐痛、胀痛、刺痛）、程度。
病理性分泌物：记录是否有血性、脓性、黏液性、腐臭性分泌物自腔道排出。
溃疡：详细记录局部溃疡，如皮肤癌多以溃疡为主诉来就诊。其他：记录有无发热、进行性消瘦、贫血、乏力、黄疸等情况。肿瘤科病历单书写时除了要详细描记肿瘤的局部情况外，还要注意记录有无肿瘤引起的阻塞症状（如呼吸道、消化道肿瘤引起的呼吸困难、肺部肿瘤阻塞支气管引起的肺不张和各种呼吸道症状，以及食管癌引起的各种吞咽疼痛、吞咽困难等），肿瘤引起的压迫症状（如纵隔癌压迫上腔静脉引起的头、面、颈及上胸壁的肿胀、胸壁静脉怒张、呼吸困难、发钳等），以及肿瘤破坏所在器官结构和功能引起的一系列症状。
2.体格检查：
全身情况：全面系统检查，以了解患者的全身情况、组织脏器情况及肿瘤的浸润情况等。
局部肿块：部位、大小、形状、边界、质地、活动度、有无触痛、肿瘤表面温度。
体表淋巴结：是否肿大，如有肿大的淋巴结，其硬度、大小、数目情况，是分散还是融合。
3.辅助检查：
X线片、B超、CT、核磁共振、肿瘤标志物、脱落细胞、痰、胸水、淋巴结活检、病理切片、免疫功能等检查。
【应用举例】
入院记录
姓名：王xx职业：工人
性别：女
入院时间：2010年09月08日10时年龄：68岁
记录时间：2010年09月08日10时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：黑龙江省牡丹江市
主诉：肩背部疼痛伴胸闷5个月。
现病史：患者于2010年4月初无明显诱因出现肩背部疼痛伴胸闷，以右侧为重，无咳嗽，咳痰等症状。于5月10日到牡丹江市xX医院查胸部CT示：左肺肿物，最大直径4cmX3.5cm，纵隔淋巴结转移，考虑左肺癌纵隔淋巴结转移。5月24日于北京Xx医院行支气管镜检查，取病理示：左肺非小细胞肺癌。5月28日于该院查全身骨显像示：全身多发骨转移。6月初患者开始行吉非替尼250mgpoqd靶向治疗。7月1日于当地医院行核素治疗控制骨转移，8月31日行全身骨扫描：
肺癌并全身多发骨转移核素治疗后（病情较前好转）。2010年8月26日于牡丹江市xx医院复查胸部CT示：左肺见软组织密度影，最大直径3cmX3cm，左肺下叶见条索影，右肺见结节影，纵隔间隙可见多发淋巴结肿大影，左侧肋骨见溶骨性破坏，左侧肋骨局部致密。结合病史考虑左肺癌，纵隔淋巴结转移，双肺转移，骨转移。目前仍肩背部疼痛伴胸闷，今为求进一步诊治收住我科。刻下症见：右侧肩背部疼痛，偶感胸闷，乏力，口干渴，无咳嗽咳痰，无胸痛等症状，纳差，眠可，大便干，二日未行，小便可。
既往史：1980年行右乳房肿物切除术，术后病理示：乳腺纤维瘤。2010年6月患者右侧锁骨骨折，现已愈合。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎肺结核等传染病史。阿莫西林过敏，否认其他食物药物过敏史。
个人史：出生于黑龙江，久居于此，未到过疫区。居住环境一般。无粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2子，配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.9℃ P：78次/分R：16次/分BP：138/63mmHg H：156cm W：45kg S：1.41m2KPS：80分发育正常，营养中等，体形偏瘦，精神尚可，慢性病容，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。全身多发皮下结节，压痛明显，头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。胸廓对称，右侧乳房外下象限至腋下可见一斜形约10cm手术搬痕，愈合好。双肺呼吸音清。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性浮肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌红少苔，脉象沉细。
辅助检查：
胸部CT示：左肺肿物，纵隔淋巴结转移，考虑左肺癌纵隔淋巴结转移（2010-05-10，牡丹江市xx医院）。支气管镜检查，取病理示：左肺非小细胞肺癌，ⅢB期（T2N3M0）（2010-05-24，北京XX医院）。
全身骨显像示：全身多发骨转移（2010-05-28，北京Xx医院）。
胸部CT示：左肺见软组织密度影，左肺下叶见条索影，右肺见结节影，纵隔间隙可见多发淋巴结肿大影，左侧肋骨见溶骨性破坏，左侧肋骨局部致密。结合病史考虑左肺癌，双肺转移，骨转移。
（2010-08-26，牡丹江市xx医院）
初步诊断：
中医诊断：肺积
气阴两虚，痰瘀互结
西医诊断：1.左肺癌纵隔淋巴结转移双肺转移，骨转移非小细胞肺癌
IV期（T2N3M1）
2.右乳房纤维瘤术后
医师签名：房xx
首次病程记录
2010年09月08日10时
患者王xx，女性，68岁，职业：工人，主因“肩背部疼痛伴胸闷5个月”由门诊于2010年9月8日10时以“左肺癌”收入院。
病例要点
1.患者于2010年4月初无明显诱因出现肩背部疼痛伴胸闷，以右侧为重，无咳嗽，咳痰等症状。于5月10日于牡丹江市XX医院查胸部CT示：左肺肿物，最大直径4cmX3.5cm，纵隔淋巴结转移，考虑左肺癌纵隔淋巴结转移。5月24日于北京xx医院行支气管镜检查，取病理示：左肺非小细胞肺癌。5月28日于该院查全身骨显像示：全身多发骨转移。6月初患者开始行吉非替尼250mgpoqd靶向治疗。7月1日于当地医院行核素治疗控制骨转移，8月31日行全身骨扫描：肺癌并全身多发骨转移核素治疗后（病情较前好转）。2010年8月26日于牡丹江市xx医院复查胸部CT示：左肺见软组织密度影，最大直径3cmx3cm，左肺下叶见条索影，右肺见结节影，纵隔间隙可见多发淋巴结肿大影，左侧肋骨见溶骨性破坏，左侧肋骨局部致密。结合病史考虑左肺癌，纵隔淋巴结转移，双肺转移，骨转移。今为求进一步诊治收住我科。刻下症见：右侧肩背部疼痛，偶感胸闷，乏力，口干渴，无咳嗽咳痰，无胸痛等症状，纳差，眠可，大便干，二日未行，小便可。既往1980年行右乳房肿物切除术，术后病理示：乳腺纤维瘤。阿莫西林过敏。
2.查体：体形偏瘦，慢性病容，全身多发皮下结节，压痛明显，生命体征平稳，双下肢轻度凹陷性浮肿。舌红少苔，脉象沉细。
3.辅助检查：
胸部CT示：左肺肿物，纵隔淋巴结转移，考虑左肺癌纵隔淋巴结转移（2010-05-10，牡丹江市xx医院）。
支气管镜检查，取病理示：左肺非小细胞肺癌（2010-05-24，北京Xx医院）。
全身骨显像示：全身多发骨转移（2010-05-28，北京xx医院）。
胸部CT示：左肺见软组织密度影，左肺下叶见条索影，右肺见结节影，纵隔间隙可见多发淋巴结肿大影，左侧肋骨见溶骨性破坏，左侧肋骨局部致密。结合病史考虑左肺癌，双肺转移，骨转移（2010-08-26，牡丹江市xx医院）。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：
患者老年女性，正气渐虚，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气虚，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，瘀毒交结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。邪气盛而正气衰，故见肩背痛及胸闷乏力，舌红少苔，脉象沉细。辨病为肺积。辨证为气阴两虚，痰瘀互结。病位在肺。
病性属虚实夹杂。预后不佳。
西医诊断依据：
1.患者，女性，68岁。肩背部疼痛伴胸闷5个月，既往20年前右乳腺纤维瘤肿物切除术。
2.刻下症见：肩背部疼痛，以右侧为重，偶感胸闷，乏力，口干渴，无咳嗽咳痰，无胸痛等症状，纳差，眠可，大便干，二日未行，小便可。
3.体格检查：体形偏瘦，慢性病容，全身多发皮下结节，压痛明显，生命体征平稳，双下肢轻度凹陷性浮肿。舌红少苔，脉象沉细。
4.辅助检查：
胸部CT示：左肺肿物，纵隔淋巴结转移，考虑左肺癌纵隔淋巴结转移（2010-05-10，牡丹江市xx医院）。
支气管镜检查，取病理示：左肺非小细胞肺癌（2010-05-24，北京Xx医院）。
全身骨显像示：全身多发骨转移（2010-05-28，北京xx医院）。
胸部CT示：左肺见软组织密度影，左肺下叶见条索影，右肺见结节影，纵隔间隙可见多发淋巴结肿大影，左侧肋骨见溶骨性破坏，左侧肋骨局部致密。结合病史考虑左肺癌，双肺转移？骨转移（2010-08-26，牡丹江市xx医院）。
初步诊断：
中医诊断：肺积
气阴两虚，痰瘀互结
西医诊断：1.左肺癌纵隔淋巴结转移双肺转移，骨转移非小细胞肺癌
IV期（T2N3M1）
2.右乳房纤维瘤术后
诊疗计划：
1.完善相关检查：血常规、DIC、生化、肿瘤标志物，腹部CT除外腹腔转移。
2.参芪扶正注射液250mlivgttqd扶正培本。
3.氯化钠注射液250ml+消癌平注射液40mlivgttqd解毒抗癌。
4.待检查结果回报，根据病情应予择期全身化疗。
5.中药以益气养阴，化痰散瘀为法，方药如下：太子参15g生黄芪30g沙参12g麦冬12g浙贝20g杏仁10g桃仁12g红花12g枇杷叶15g陈皮10g瓜菱10g百合12g元参12g大枣3枚鸡内金15g生麦芽15g半枝莲15g白花蛇舌草307付
服法：每日1剂，水煎2次，共取汁200ml，分2次早晚饭后温服，每次100ml
6.调护：加强营养，宜高蛋白，低脂肪，多食含维生素的果蔬，预防感冒。肺癌病人应忌食油腻食物，禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。
医师签名：xxx
