外科专业病历书写要求及特点

外科专业病历书写要求及特点

【专业特点】

中医外科病历专科检查书写的重点,应围绕患处局部病变的表面情况,如压痛、颜色、分泌物及其性质;表层溃破的应检查其溃破口以下的深度及范围、分泌物及其性质;病变引起的功能活动障碍情况等。

【应用举例】

入院记录

姓名:金xx职业:干部

性别:女

入院时间:2010年07月22日15时年龄:69岁

记录时间:2010年07月22日20时民族:回族

发病节气:小暑婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人

出生地:北京市朝阳区主诉:发现右乳肿物一年现病史:患者一年前无意中发现右乳肿物,约有鹤鹑蛋大小,无明显疼痛,局部无红肿及其他不适,未予诊治。现自觉肿物逐渐增大,今日就诊于我院外科门诊,行乳腺超声检查,报告:右乳腺囊实混合回声包块。门诊以“右乳腺肿物性质待查”收入病房。刻下症:右乳肿物如鹅蛋大小,无疼痛,无红肿,纳眠可,二便调。

既往史:否认各系统疾病史。否认传染病史,预防接种史。否认其他手术、外伤史。否认输血史。否认中毒、药物过敏史。

个人史:患者出生北京、长期生活居住至今,居住环境和条件可。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等,无烟酒嗜好。平素性情急躁,易怒。

婚育史:24岁结婚,生育3子1女,体健。配偶已去世。

家族史:否认家族性遗传性疾病史。

体格检查

T:36℃ P:80次/分R:20次/分Bp:130/90mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌黯红,苔白,脉弦。

专科检查:双侧乳房不对称,右乳较大,右乳头较对侧稍低,右侧乳头凹陷畸形,无溢血及溢液,右乳外下象限可触及一6cm×8cm肿块,无触痛,质硬,边界尚清楚,表面欠光滑,活动度良好,无局部红肿,皮色正常,与皮肤及基底无明显粘连,活动度稍差,无桶皮征及酒窝征,触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。

辅助检查:乳腺超声:右乳腺囊实混合回声包块(2010-07-22本院)。

初步诊断:

中医诊断:乳岩

气滞血瘀

西医诊断:右乳房肿物性质待查

右乳腺叶状囊肉瘤可能性大

医师签名:马xx

首次病程记录

2010年07月22日15时

患者金xx,女性,69岁,职业:干部,主因“发现右乳肿物一年"由门诊于2010年07月22日15时以“右乳肿物待查”收入院。

病例特点

1.患者一年前无意中发现右乳肿物,约有鹤鹑蛋大小,无明显疼痛,局部无红肿及其他不适,未予诊治。现自觉肿物逐渐增大,今日就诊于我院外科门诊,行乳腺超声检查,报告:右乳腺囊实混合回声包块。门诊以“右乳腺肿物性质待查”收入病房。刻下症:右乳肿物如鹅蛋大小,无疼痛,无红肿,纳眠可,二便调。既往体健。否认各系统疾病史。否认药物及食物过敏史。平素脾气较大,易怒。

2.查体:生命体征平稳,心肺查体正常,舌暗红,苔白,脉弦。

3.专科检查:双侧乳房不对称,右乳较大,右乳头较对侧稍低,右侧乳头凹陷畸形,无溢血及溢液,右乳外下象限可触及一6cmx

8cm肿块,无触痛,质地坚韧,边界尚清楚,表面欠光滑,活动度良好,无局部红肿,皮色正常,与皮肤及基底无明显粘连,活动度稍差,无橘皮征及酒窝征,触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。

4.辅助检查:乳腺超声右乳腺囊实混合回声包块(2010-07-22,本院)。拟诊讨论:

辨病辨证依据:

患者老年女性,平素性情急躁易怒,情志郁结,郁怒伤肝,肝气不舒,肝郁气滞,营气不从,肝郁痰凝,乳络阻滞,气血瘀滞,痰瘀互结乳房聚结成块,舌黯红苔白,脉弦为气血瘀滞之象。根据祖国医学理论指导,四诊合参,辨病为乳岩,病位在乳房,辨证为气滞血瘀,病情易反复,预后不良。

西医诊断依据:

1.患者老年女性,主因“右乳肿物一年"入院。

2.刻下症:右乳肿物如鹅蛋大小,无疼痛,无红肿,纳眠可,二便调。

3.专科检查:双侧乳房不对称,右乳较大,右乳头较对侧稍低,右侧乳头凹陷畸形,无溢血及溢液,右乳外下象限可触及一6cmx

8cm肿块,无触痛,质地坚韧,边界尚清楚,表面欠光滑,活动度良好,无局部红肿,皮色正常,与皮肤及基底无明显粘连,活动度稍差,无橘皮征及酒窝征,触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。

4.乳腺超声:右乳腺囊实混合回声包块(2010-07-22,本院)。

鉴别诊断:

1.乳腺叶状囊肉瘤:早期的肿块多为单发性,质地坚硬,活动性可,边界尚清楚,生长较慢,可为囊实混合性肿物。乳腺超声提示右乳腺囊实混合回声包块。主要依据活体组织病理切片检查进行鉴别。

2.乳腺纤维腺瘤:多发生于年轻女性,肿块质地较硬,活动性良好,边界清楚、表面光滑,一般腋下无肿大的淋巴结。

该患者为老年女性,肿块为单发,生长缓慢,肿块质地较硬,活动性可,边界尚清楚、表面尚光滑,无橘皮征及酒禽征,腋下未触及明显肿大的淋巴结。乳腺超声:右乳腺囊实混合回声包块。临床考虑叶状囊肉瘤可能性大,需依据活体组织病理切片检查进行鉴别。

初步诊断:

中医诊断:乳岩

气滞血瘀

西医诊断:右乳房肿物性质待查

右乳腺叶状囊肉瘤可能性大

诊疗计划:

1.完善入院和术前检查。

2.查肿瘤标志物CA153、CA125;胸片或胸部CT除外肺部肿瘤。

3.择期手术。右乳肿物切除活检术,术中送冰冻,若回报为恶性,行右侧乳癌改良根治术。

4.术后辅助放化疗及免疫疗法,配合中药理气活血,佐以内分泌疗法等综合治疗措施。5.调护:保持心情舒畅。

医师签名:马xx