肛肠专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
肛肠科病历记录重点应围绕便血情况、局部疼痛倩况、大便习惯改变及伴随症状、肛门望诊、指诊及肛镜检查等来进行。
便血：便前/便时/便后；带血/滴血/射红；鲜红紫黯/黑色；出血脱出：便后/劳累后经常性；自行回纳/手托回纳疼痛：便前/便时/便后/周期性疼痛；持续间歇；轻/中重；诱因坠胀：持续间歇；轻/中重；诱因
瘙痒：持续间歇；轻/中/重；诱因分泌物：性状；量；从瘘口流出/从肛门流出大便：变细、变形；便秘或次数增多；是否有里急后重感、下坠感排便不尽感
其他：
局部检查：视诊
指诊肛镜其他
【应用举例】
入院记录
姓名：崔xx职业：工人
性别：男
入院时间：2010年08月17日09时年龄：50岁
记录时间：2010年08月17日10时民族：汉族
发病节气：立秋婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：山西省太原市
主诉：肛门有物脱出10余年，伴便血2月余。
现病史：患者10余年前无明显诱因大便时肛门有物脱出，可自行还纳。后症状渐加重，大便干及进食辛辣后明显。2月前无明显诱因出现症状加重，伴大便带血，色鲜红，呈喷射状，便后脱出肿物，不能自行还纳。入院症见：肛门有物脱出，不能还纳，伴有便鲜血，量多，呈喷射状，无肛门疼痛。小便调，睡眠佳。大便1~2次/日，质软。
既往史：否认糖尿病史、高血压等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，磺胺类药物过敏史，否认重大外伤手术史。
个人史：生于原籍，生活居住环境良好。工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。有吸烟史30年，1包/1日。婚育史：26结婚，育一子，配偶及儿子均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃ P：78次/分R：20次/分Bp：106/57mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。生理反射正常，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉濡滑。
专科情况：膀胱截石位，肛缘3、5-7，9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊：肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后，内痔黏膜脱出，呈纤维化。指套无染血。镜检：齿线上黏膜色红，3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起，连成一体。
辅助检查：血常规：WBC6.51X109/L，HGB128g/L，PLT134X109/L，LY%16.5%，NE%74.5%（2010-08-15，本院）。
初步诊断：中医诊断：痔
湿热下注
西医诊断：环状混合痔
医师签名：洪xx
首次病程记录
2010年08月17日10时
患者崔xx，男性，50岁，因“肛门有物脱出十余年，伴便血2月余”由门诊于2010年08月17日09时以“混合痔”收入院。
病例特点
患者十余年前无明显诱因大便时肛门有物脱出，可自行还纳，渐进性加重，大便干及进食辛辣后明显。2月前出现便后脱出肿物，不能自行还纳，伴大便带血，色鲜红，呈喷射状。目前症状：肛门有物脱出，不能还纳，便时伴有鲜血，量多，呈喷射状，无肛门疼痛。生命体征本稳，心肺及腹部检查未见异常。专科检查：肛缘3、
5-7，9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊：肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后，内痔黏膜脱出，呈纤维化。指套无染血。镜检：齿线上黏膜色红，3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起，连成一体。舌质红，苔黄腻，脉濡滑。辨病辨证依据：
肛门有物脱出10余年，伴便血2月余。便时肛门有物脱出，不能还纳，便时伴有鲜血，量多，呈喷射状，无肛门疼痛。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，属中医“痔”范畴，证属湿热下注。病位在肛肠，病性属实。
西医诊断依据
1.患者中年男性，肛门有物脱出十余年，伴便血2月余。
2.肛门有物脱出，不能还纳，便时伴有鲜血，量多，呈喷射状，无肛门疼痛。
3.专科检查：肛缘3、5-7，9、11点可见静脉曲张性外痔突出。指诊：肛门括约肌功能无异常。齿线上3、7、11点分别可及柔软光滑包块。做用力排便动作后，内痔黏膜脱出，呈纤维化。指套无染血。镜检：齿线上黏膜色红，3、7、11点齿线上下可见黏膜皮肤隆起，连成一体。
4.辅助检查血常规正常。
初步诊断：
中医诊断：痔、湿热下注、
西医诊断：环状混合痔
诊疗计划：
1.完善术前常规检查，择期行外剥内扎术。
2.术后祛毒汤熏洗，清热除湿，消肿止痛。
3.生肌玉红膏换药，促进伤口愈合。
4.适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅。
医师签名：洪xx
