推拿专业病历书写要求及特点

推拿专业病历书写要求及特点

【专业特点】

推拿科病历体格检查的重点应记录病变的主要临床表现、患处及其相近部位功能活动情况、有意义的特殊功能检查等。病变的主要临床表现:如疼痛的部位、性质、有无放射痛及伴随症状等。本科功能检查:如功能活动度,有无肿胀、肌紧张、压痛、结节或条索状物等,特殊功能检查的阳性体征及必要的阴性体征。实验室检查情况:对诊断有帮助的×线片、CT及核磁共振等影像学的检查结果。

【应用举例】

入院记录

姓名:李白职业:农民

性别:女

入院时间:2010年06月27日15时年龄:54岁

记录时间:2010年06月27日17时民族:汉族

发病节气:夏至婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人

出生地:河北省石家庄市

主诉:腰痛间作5年,加重7天。

现病史:患者于2005年因久坐致腰痛,就诊于当地医院,行X线

检查:未见骨质异常。嘱卧床休息,未予系统治疗。在家中自予药酒及扶他林外涂按摩,症状缓解。今年6月20日患者因家务劳累,致腰痛加重,频繁发作,遂来我院门诊就诊,查CT示:腰椎间盘突出。为求进一步系统诊治,收入我科。入院症见:神清,精神尚可,腰痛,以腰中部酸痛为主,劳累后、坐位、行走时加重,平卧休息后减轻,无臀部、双下肢放射痛,纳可,眠一般,二便调。

既往史:患者有过敏性鼻炎史30年,无手术、外伤史,无高血压、糖尿病等慢性病史,无肝炎、结核等传染病史,否认食物药物过敏史。

个人史:出生于河北省清河县,久居当地,未曾去过牧区及疫区,居住、工作环境良好,无潮湿之弊,否认粉尘、放射线接触史。否认吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史:29岁结婚,孕1产1女,女儿及配偶均体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃P:78次/分R:20次/分BP:120/78mmHg神志清楚,精神正常,发育良好,营养一般,体形偏胖,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,口唇无明显紫绀,咽红,无扁桃体肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,叩诊心界不大,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未末引出。舌淡黯,苔薄白,脉沉。专科检查:腰曲直,轻度左侧凸,腰部活动轻度受限,L;/S1左棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发左下肢麻木,左下肢直腿抬高45°(+),加强试验(+),右侧(+)。双4字征(-),双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝跳反射较弱,左足底感觉减弱,末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

辅助检查:腰椎CT:腰椎间盘突出(2010-06-26我院门诊)初步诊断:

中医诊断:腰椎间盘突出症

肝肾亏虚

西医诊断:腰椎间盘突出

医师签名:何xx