知情同意书履行的主体-《最新病历书写基本规范解读》

时间:2023-09-08 20:59:03

知情同意书履行的主体

一、医方

由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。

二、患方

1.患者本人签署知情同意书。

2.患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

知情同意书履行的主体-《最新病历书写基本规范解读》

知情同意书的种类和内容

一、手术同意书

手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

二、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

三、输血(血液制品)治疗知情同意书

输血(血液制品)治疗知情同意书是指输血(血液制品)前,经治医师向患者告知输血(血液制品)的相关情况,并由患者签署是否同意输血(血液制品)的医学文书。输血(血液制品)治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

患者同一次住院期间多次需输血(血液制品)时,可只在第一次输血(血液制品)前签署输血(血液制品)治疗知情同意书,但需向患者说明并注明以后输血(血液制品)时,不再签署输血(血液制品)治疗知情同意书。

临床输血时应按照《临床输血技术规范》操作,输血(血液制品)前除签署输血治疗知情同意书外,还须完成相应的检验项目,输血后将输血记录单保存在病历中,并将每次输注的血液类型、有无输血反应等记录在病程记录中。

临床使用血液制品前也应签署输血(血液制品)协议书。血液制品特指各种人血浆蛋白制品。包括人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子VⅧ、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等。

四、特殊检查、治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗,可只在第一次检查治疗时签署知情同意书,但需向患者说明并注明以后特殊检查治疗时,不再签署特殊检查治疗同意书。

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:(1)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。(2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。(3)临床实验性检查和治疗。(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

五、病危(重)通知书

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。

病危(重)通知书一式两份,一份归病历中保存,另一份交患方保存。

六、其他知情同意书

如超医保范围药品项目使用知情同意书、自动出院或转院告知书等。因病情需要,需对患者进行某种检查、治疗而患方拒绝时,亦应签署书面的拒绝诊疗书,由经治医师向患方告知不接受诊疗对病情的影响、可能出现的不良后果等,经治医师和患方签名,存入病历。

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知情同意书示例

一、授权委托书示例

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二、输血/血液制品治疗知情同意书示例

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三、使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务设施告知同意书示例

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