神经外科病历书写的重点要求
基本内容与普通外科病历相同，但注意下列各项：
（一）病史及体格检查
1.在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2.有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3.对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5.患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6.患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）辅助检查
1.实验室检查：除血、尿、粪常规外，对手术患者应做出血、血凝时间，血小板计数，重大手术者应做肝肾功能、血生化以及血气分析等。对怀疑有颅内感染患者，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，必要时做蛋白定性、微生物学和细胞学检查。
2.对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3.影像学检查
（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病患者，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4.其他检查：头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位；脑血流图、颈动脉多普勒检查等。
六、烧伤外科病历书写的重点要求
（一）病史
1.询问烧伤的时间、原因（热力、化学、电或放射等，其中热力包括火焰、沸水、热液等，热液应注明湿度）、经过、受伤时环境、衣着、灭火方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间的病情变化及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1.一般检查同普通外科。
2.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）辅助检查
除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查等。
