一、妇科病历书写的重点要求
妇科病历应重点详细记录有关妇科的特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史
1.现病史
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详细询问初潮年龄，月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，时间及变化；月经情况，有无全身症状、鼻出血、皮肤紫癜等。阴道流血与月经的关系、数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道流血，要追问最近2~3个月间月经周期情况，是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科特殊检查（如诊断性刮宫、宫腔镜），结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状。如曾服用避孕药物或激素制剂，详细询问用药的具体情况、与出现闭经症状之间的关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），与月经、孕产关系等。
（4）主诉腹部包块者，应注意发病时间、原发部位、包块大小、生长速度、活动度、硬度及有无伴随症状（如月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（5）主诉腹痛者，要详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、频率、演变情况、发作诱因与月经的关系或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克、尿频、腹泻、阴道流血、便血等），治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史既往健康状况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病。
3.月经史详细记录初潮年龄，月经周期及经期持续时间。经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经日期及其经量和持续时间。绝经患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。
4.婚育史婚次及结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，性病史以及双方同居情况等。足月产、早产、流产次数以及现存子女数。分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。曾否采用避孕措施、方法、效果如何，有无副作用或并发症。对于恶性滋养细胞瘤者，应写明末次妊娠的性质。
（二）体格检查
除一般体格检查外，妇科检查为其检查重点。常规妇科检查包括外阴部及窥阴器检查，双合诊，必要时行三合诊、直肠指诊检查。妇科检查书写要求重点描述阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
1.外阴：阴毛发分布情况，发育、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况、有无赘生物、畸形。已产式还是未产式，有异常发现时应详加描述。
2.阴道：发育、黏膜情况，是否通畅，有无畸形、裂痕，分泌物的多少、颜色、性状，有无臭味及出血（量、色、气味）。白带及其性状。
3.宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛、接触性出血。宫颈管内有无出血或分泌物。
4.子宫：大小、形状、位置（前、中、后位等）、质地、有无肿块、活动度、压痛、畸形。
5.附件：有无大于正常的肿块，如有肿块要叙述其大小（用厘米表示）、质地、位置、活动、与子宫及盆腔关系，有无压痛。左右两侧分别查明并记录。
6：如有腹部肿块者，则应详细做腹部检查以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围器官的关系，有无移动性浊音等。
（三）辅助检查
按病情需要选择。
1.血尿粪常规及其他有关实验室检查。
2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
3.30岁以上已婚妇女，应做宫颈细胞刮片检查。
4.心电图、超声波、放射学（X线、CT、MRI、造影等）检查、内镜检查、组织活检等。
