耳鼻咽喉科病历书写的重点要求-《最新病历书写基本规范解读》

时间:2023-09-08 22:19:01

三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求

耳鼻咽喉科病历书写的重点要求-《最新病历书写基本规范解读》

(一)病史

重点询问描述耳、鼻、咽、喉部的症状。

1.耳部耳部的常见症状有耳痛、耳聋、耳漏、眩晕等。

(1)耳痛:部位、性质、程度(轻、中、重),耳痛加剧或减轻的因素。

(2)耳聋:起病方式,侧别,程度,发病后是减轻、加重还是波动性;耳聋与职业、环境、用药及其他诱因的关系。

(3)耳鸣:音调的高低及特点;持续性或间歇性;有无诱因,如使用过耳毒性药物,患有全身其他部位疾病等。

(4)耳漏:分泌物的量及性质(浆液性、黏液性、脓性、血性等),持续性或间歇性,有无臭味。

(5)眩晕:诱因,发作次数、持续时间、间隔时间,有无物体旋转或自身旋转感,旋转方向;有无倾倒感及倾倒的方向;是否伴恶心、呕吐;与体位的关系,有无意识丧失。

(6)面瘫:发病诱因,单侧或双侧,有无逐渐加重,有无反复发作,有无泪液减少,有无味觉改变,有无伴发耳痛,眩晕等。

(7)其他:病变为单侧或双侧。是否伴有耳后肿胀、面瘫、发热、头痛、嗜睡、失语、呕吐等症状。

2.秦部常见的症状有鼻塞、鼻漏、嗅觉异常等。

(1)鼻塞:单侧或双侧,部分或完全阻塞,持续性、间歇性或交替性,是否逐渐加重等。

(2)鼻漏:量及性质(水样、黏液性、脓性、血性等),持续时间、有无臭味、有无痂皮。

(3)鼻妞:单侧或双侧,出血量,偶发或经常,排出途径(前鼻孔、后鼻孔),有关的诱因。

(4)嗅觉障碍:单侧或双侧,减退、丧失、异常,暂时性或永久性。

(5)头痛:部位、性质、程度,有无规律性,持续时间,与鼻部症状的关系。

(6)鼻腔感觉异常:是否干、痒、痛或者打喷嚏。

3.咽部常见的症状有咽痛、感觉、吞咽困难、发音障碍等。

(1)咽痛:程度,时间(发作呈间歇性或持续性,持续时间,末次发病时间),有无发热、寒战等全身症状。

(2)感觉:是否有疼痛、干燥、烧灼、异物感等;异常感觉的部位,存在的时间。

(3)吞咽障碍:程度,发病以来的进食情况,有无食物自鼻腔呛出。

(4)分泌物:量、性质、气味等。

(5)发音障碍:声音改变、语言不清、开放或闭塞性鼻音。

(6)其他:根据病变部位及范围,询问是否有张口呼吸、呼吸困难、听力障碍等。

4.喉部常见的症状有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。

(1)声音嘶哑:诱因、程度,时间、间歇性或持续性,是否进行性加剧等。

(2)分泌物:有无咳嗽、多痰现象,痰液的性状、量、气味等。

(3)呼吸困难:程度、性质,是否伴有吸气性喘鸣,加重的因素,对睡眠等日常生活的影响。

(4)吞咽障碍:有无吞咽疼痛,发病以来进食情况。

5.气管、支气管症状有无异物吸入史,误吸时间,异物种类、形状;呼吸困难程度及性质,有无发绀、窒息现象;有无声音嘶哑、咳嗽、多痰、发热等伴随症状。

6.食管症状有无异物或化学物质误吞史,异物的性质、外形、大小,化学物质性质、浓度、数量,误吞时间,吞咽疼痛及吞咽困难的程度,有无发热、胸痛、呕血等症状。

耳鼻咽喉科病历书写的重点要求-《最新病历书写基本规范解读》

(二)体格检查

一般体格检查同内科病历,耳鼻咽喉科的专科检查包括以下各项。

1.耳部

(1)耳廓:有无红肿、外伤、畸形等,有无牵引痛,有无疱疹。

(2)外耳道:有无闭锁、狭窄、盯聆、分泌物(性质、量、色),有无红肿、疖、肿物等。

(3)乳突区:有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。

(4)鼓膜:色泽,有无充血、内陷、外突、肥厚、瘢痕、萎缩、穿孔(位置、大小、形状)。

(5)耳咽管:是否通畅等。

(6)听力检查:用音叉(包括骨、气导比较试验、骨导偏向试验、骨导对比试验)、电测听、客观测听等。

(7)前庭功能检查:有内耳疾患者应检查。

(8)面神经功能检查:周围性面瘫患者应检查。神经功能HB分级;泪液试验,键骨肌反射,味觉试验等定位检查;面神经电图,面肌电图等。

2.鼻部

(1)外鼻:有无畸形、瘢痕、红肿、压痛,是否对称。

(2)鼻前庭:鼻毛分布,有无红肿、疖、糜烂、皲裂、结痂、压痛。

(3)鼻腔:是否通畅,黏膜颜色,鼻中隔有无偏曲、糜烂、穿孔,中下鼻甲的大小,中下鼻道有无分泌物(量、性质);鼻出血者应记录鼻中隔有无血管扩张,具体出血部位及鼻腔后鼻孔填塞物等;鼻腔、鼻窦肿瘤者应说明肿块部位、颜色、大小、质地、活动度及邻近器官受累情况等。

(4)后鼻孔:鼻中隔、鼻甲后端、耳咽管口、耳咽管隆凸、鼻咽顶及咽隐窝的情况。

(5)嗅觉:正常、减低、丧失,两侧嗅觉有无区别,与鼻腔通气的关系,持续性或一过性嗅觉障碍。

3.咽部

(1)鼻咽:检查鼻咽顶,咽鼓管隆突开口,咽隐窝,后鼻孔等情况,如有病变应对其位置、颜色、范围等作进一步描述。

(2)口咽:两侧是否对称,有无充血、水肿、溃疡,软腭运动情况,悬雍垂有无过长、过短、畸形,扁桃体大小,有无渗出物或伪膜、异物、肿物等;咽后壁淋巴滤泡有无增生。

(3)喉咽:梨状窝是否对称,有无积液、异物或新生物等。

4.喉部

(1)会厌:形态、活动情况,有无红肿、囊肿、新生物。

(2)构区:构状软骨有无充血、肿胀,运动情况。

(3)室带:色泽,是否肥厚、对称,有无隆起饱满,有无肿物,发音时情况。

(4)声带:颜色、边缘状态,两侧运动是否对称,声带紧张度,有无充血、出血、息肉、小结、新生物(位置、大小、形状),声门闭合情况。

5.颈部外形有无改变,有无充血,肿胀,有无包块(包块的质地,大小,边界是否清楚,有无触痛,是否可以推动等)。

6.颅神经功能颅底疾病患者应查:

(1)三又神经:面部感觉有无减退,角膜反射有无消失,咬肌是否有力,颗肌是否萎缩等。

(2)舌咽神经:咽部感觉有无减退等。

(3)迷走神经:悬雍垂是否居中,软腭有无麻痹,声带运动是否受限,有无旁正中位固定等。

(4)副神经:有无胸锁乳突肌和斜方肌萎缩,耸肩是否对称等。

(5)舌下神经:伸舌有无偏斜,有无舌肌萎缩等。

对鼻、咽、喉等处的新生物,鼓膜穿孔等体征除文字描述外最好有图像表示。

耳鼻咽喉科病历书写的重点要求-《最新病历书写基本规范解读》

(三)辅助检查

必要时进行相关的实验室检查、放射学检查(摄片、CT、MRI等)、内镜检查、造影、组织活检等。

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