传染科病历单书写内容及要求

传染科病历书写内容及要求

一、传染科病历单书写内容及要求

入院记录按第一章要求写,但对下列各项应特别注意:

现病史现病史是对病人本次疾病自发病到就诊前情况的详细记述,要求按时间顺序记录。内容包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况发病的可能原因和诱因、首发症状发病时间(在外地发病,记录发病地点)。

2.起病的缓急,有无前驱症状(即毒血症症状),如发热、头痛、乏力等轻度全身反应。

3.按所患传染病的特殊症状出现的先后有层次地描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间,演变发展情况以及伴随的症状。

(1)有发热者应记录发热出现时间、温度高低、热型、持续时间及伴随症状;发热时其他症状有否加重;热退急缓,是否伴随出汗、其他症状减轻或消失。发热是否伴有腹痛、腹泻、脓血便、黏液便;是否伴有头痛、腰痛及眼眶痛;是否伴有皮疹或出血点;是否伴有寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀;是否伴有头痛、呕吐、抽搐、惊厥、昏迷等。

(2)有皮疹者应记录皮疹的形态、大小、分布部位、出现顺序与出现日期;是否伴有发热、淋巴管炎、乳糜尿;是否伴有肌肉关节酸痛、眼眶痛、腰痛,出血倾向,血尿、尿少;是否伴有高热、头痛、呕吐、昏迷、意识障碍、惊厥、瘫痪等神经系统症状。

各种发疹性传染病都有其特殊性,在鉴别诊断上有重要意义。

(3)有恶心与呕吐者应记录出现时间、持续时间及程度(次数),呕吐前是否有恶心,呕吐是否为喷射状,吐后是否感轻松;有无引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。呕吐是否伴有剧烈头痛、肠绞痛及黄疸等。

(4)有腹泻者应记录出现时间、大便性状、每日便次及持续时间。大便性状因病因不同可表现为:大便稀薄或水样,伴有未消化的食物残渣;大便带脓血、黏液;大便呈血水样或洗肉水样;大便内含有大量脂肪及泡沫、气多而臭;大便呈米水样等。腹泻是否伴有腹痛、呕吐、里急后重、发热等;有无引起水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

(5)有黄疸者应记录尿色是否加深,是否伴有乏力、纳差、恶心、呕吐等症状和肝功能异常;尿是否呈酱油色(血红蛋白尿),是否伴有寒战、高热、肌肉酸痛;大便颜色是否变浅或呈灰白色,皮肤是否瘙痒;黄疽是否伴有寒战、高热、腹痛、腹水、上消化道出血等。

(6)有呼吸道症状者应记录咳嗽的频度、有无咳痰、痰的性状,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、烦躁不安等。

(7)有意识障碍者应记录意识障碍的表现和程度,即意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷);意识障碍是否伴有发热、头痛、呕吐、抽搐、惊厥;是否伴有高血压病和糖尿病;是否为有机磷、巴比妥中毒或休克等。

4.病情的发展变化情况包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,好转或加重的因素等。

5.诊疗经过入院前在本院或外院曾做过何种检查,检查日期及结果怎样,诊断何病以及治疗情况,尤其注意各种病因特效治疗,如抗病毒治疗、抗生素或激素治疗等,用药名称、剂量、用法、时间、效果及反应等,应重点扼要地加以记录。

6.一般情况包括发病后的精神状态、体力、食欲、睡眠和体重等变化。与鉴别诊断有关的阳性或阴性情况也应记录。

流行病学史传染病科病历可将传染源接触史与预防接种史作为“流行病学史”成一自然段写在现病史后面。

1.传染源接触史记录发病前有无传染源接触史,接触方式包括:家庭及周围人群中有无类似病例及有无带菌者或抗原携带者;有无输血或血制品史;有无使用不合格一次性无菌医疗器械史;起病前数小时至数日内有无不洁饮食史,其种类、数量、同食者的发病情况;有无到疫区旅居史;有无疫水、家畜排泄物接触史;有无野外作业史、鼠螨接触史、虱蚤叮咬史;有无吃过病死的畜肉或被动物咬过的食物;有无皮毛接触史;有无犬、猫、鼠、猪、狼咬伤史及被病畜唾液污染皮损处史;有无吸毒注射史或性乱交史;有无毒物及药物接触史等。应记录接触的时间、地点及程度。

2.预防接种史有预防接种史者应询问接种疫苗的名称、时间、次数及反应。

体格检查应详细全面系统检查,特别注意:

1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志状况。

2.皮肤色泽、有无黄染,有无皮疹、出血点及其部位、形态、大小、颜色及数量。

3.全身及局部淋巴结有无肿大。

4.眼结膜有无充血,巩膜有无黄染,口腔黏膜有无麻疹黏膜斑、黏膜疹,扁桃体大小,有无白喉假膜。

5.两肺呼吸音性质,心界、心率、心律,各瓣膜区心音的性质,有无杂音、奔马律、心包摩擦音。

6.肝脾大小(必要时用图表示)、有无包块、触痛、移动性浊音。

7.双下肢有无水肿。

8.有无病理反射、脑膜刺激征。

二、传染科住院志示例

入院记录(简约式)姓名:徐××籍贯:山东省潍坊市

性别:男性 单位职业:北京市×××医院干部

年龄:56岁 发病日期:2013年

3月31日

婚否:已婚 入院日期:2013年

4月7日5:00

民族:汉族 病历来源:病人本人 可靠

主诉发热7天,咳嗽5天。

现病史病人发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作,工作劳累,与“传染性非典型肺炎”病人有密切接触。7天前自觉无明显诱因出现发热,测体温38.7℃,无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛;无恶心、呕吐;无鼻塞、流涕;无咳嗽、咳痰,无胸闷、气促及呼吸困难,无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状,无皮疹,自服“感目清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天,未见体温下降,4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常,因存在发热,给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降,4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”,继续给予上述治疗,2天后体温仍未下降并开始出现咳嗽,主要表现为干咳,无痰,无胸痛、胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状,为进一步诊治来我院就诊,门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”;血常规:

WBC5.6×109/L、N58%、L18%,RBC5.35×1012/L、Hb 156g/L、PLT134×109/L,拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。自发病以来,病人精神好,食欲可,大小便无异常。

流行病史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史,属群体发病病人之一,目前尚无明确传染他人证据。

既往史平素体健,无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史,无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史,无手术外伤史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史生于原籍,30年前来北京,无明确疫水接触史,无烟酒等不良嗜好。

已婚。

家族史父母健在,爱人及1个女儿身体均健康。家族中无类似传染病史及遗传病史。

体格检查体温38.5℃,脉博96次/分,呼吸28次/分,血压16.7/10.7kPa(125/80mmHg)。发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,查体合作。神志清楚,精神可,应答切题,定向力、记忆力、计算力无异常。面色红润,全身皮肤黏膜未见黄染,无瘀点、瘀斑,肝掌阴性,蜘蛛痣未见。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力粗测未见异常。耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,听力无异常,双侧乳突无压痛,鼻无畸形,鼻腔无阻塞,嗅觉无异常,各鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙齿排列整齐,齿龈无出血及肿胀,口腔黏膜未见溃疡及色素斑,苔薄白,舌质红,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大,咽无充血,咽反射存在。颈软,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大、结节,未触及细震颤。胸廓无畸形,运动无受限,胸壁无水肿,肋骨无压痛,双乳房对称,无红肿、压痛,无肿块,呼吸匀称,双侧呼吸动度一致,语颤均等,叩诊呈清音,右上、中肺呼吸音粗,其余肺部呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及细震颤,心浊音界无扩大,心率96次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹软,未触及包块,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下未及,剑突下约2crm,质软,表面光滑无触痛,莫菲征阴性,脾肋下未及,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,无亢进。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,各关节活动好,无红肿,棘突无压痛,双下肢无水肿。肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝、跟腱反射等生理反射存在,巴宾斯基征、布鲁津斯基征、凯尔尼格征等病理征未引出。扑螺样震颤阴性。

辅助检查:门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”。

实验室检查:血常规:WBC5.6×109/L、N58%、I18%,RBC5.35×1012/L、Hb 156g/L、PLT 134×109/L.

传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎

2013年 4月7日 2013年 4月7日入院记录(标准式,以下不再专门标注)

姓名:徐××籍贯:山东省潍坊市

性别:男性单位职业:北京市×××医院干部

年龄:56岁发病日期:2013年 3月31日

婚否:已婚入院日期:2013年 4月7日5:00

民族:汉族病历来源:病人本人可靠

主诉:发热7天,咳嗽5天。

现病史:其发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作,工作劳累,与“传染性非典型肺炎”病人有密切接触。7天前自觉无明显诱因出现发热,自测体温38.7℃,无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛;无恶心、呕吐;无鼻塞、流涕;无咳嗽、咳痰、胸闷、气促及呼吸困难,无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状,无皮疹,自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天,未见体温下降,4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常,因存在发热,给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降,4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”,继续给予上述治疗,2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽,无明显诱因并与时间无关,主要表现为干咳,无痰、胸痛,无胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状,为进一步诊治来我院就诊,门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”,血常规:WBC5.6×109/L、N58%、L18%,RBC

5.35×1012/L、Hb156g/L,PLT134×109/L,拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。

自发病以来,病人精神好,食欲可,大小便无异常。

既往史平素体键,无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史,预防接种史不详。流行病史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史,属群体发病病人之一,目前尚无明确传染他人证据。

系统回顾

五官器:无视物模糊,眼睑无水肿,巩膜未见黄染;无耳鸣、耳聋;无鼻出血;无牙痛、牙龈出血。

呼吸系:见现病史。无长期盗汗、消瘦,无胸痛,无咳痰、咯血、呼吸困难史。

循环系:无心悸、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系:无泛酸、暖气、腹痛、腹泻,无恶心、呕吐、呕血、黑便史。

泌尿生殖系:无排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿。

内分泌及代谢系:无畏寒、怕热、多汗、乏力,无视力障碍、烦荡、多尿、明显消瘦,无毛发增多或脱落、无性功能改变史。

造血系:无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退;无皮肤黏膜苍白、出血点、瘀斑及肝脾大,骨骼痛史。

神经精神系:无嗜睡、意识障碍、晕厥、瘫痪、痉挛、视力障碍、性格失常、感觉及运动障碍、定向力障碍史。

运动系:无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、摊痪等;无关节红肿、疼痛、畸形、运动障碍史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于原籍,30年前来北京,无明确疫水接触史,无烟酒等不良嗜好。

已婚。

家族史父母健在,爱人及1个女儿身体均健康,家族中无类似传染病史及遗传病史。

体格检查

一般状况体温38.5℃,脉博96次/分,呼吸28次/分,血压16.7/10.7kPa(125/80mmHg);身高170crm,体重70kg。营养中等,步人病房,自动体位,查体合作。神志清楚,应答切题,定向力、记忆力、计算力正常。

皮肤黏膜:面色晦暗,全身皮肤、巩膜未见黄染,未见瘀点、瘀斑,皮肤黏膜温度较高。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:大小正常,无畸形,头发分布均匀,触诊头部无搬痕、压痛及包块。

眼部:眼裂正常,眼睑无水肿,眼球运动正常,睑结膜未见出血点、水肿,巩膜未见黄染,瞳孔等大、等圆,对光反射、调节反射、集合反射均存在。

耳部:耳郭外形正常,无外耳道分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻部:外形正常,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻窦无压痛。嗅觉无异常。

口腔:呼气气味正常,无肝臭,口唇无发绀,无疱疹,牙齿排列正常,无龋齿、缺损,牙龈无红肿、溢血、溢脓,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,口腔黏膜无溃疡,扁桃体未见肿大,无充血,咽部未见红肿、出血,声音无嘶哑,吞咽反射正常。

颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大及细震颤,未闻及血管杂音。

胸部

胸廓:对称,腹式呼吸为主,呼吸节律规整。胸骨无压痛,双侧乳房对称,未触及肿块。

肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙未见异常。

触诊:两侧呼吸动度均等,两侧语音震颤对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:叩诊音正常,两侧肺下界大致相同,位于锁骨中线第5肋间,腋中线第7肋间,肩那线第9肋间。移动度约7cm。

听诊:右上、中肺呼吸音粗,其余肺部呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音共振两侧对称。

心脏视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起、凹陷。

触诊:心尖搏动位置正常,于左侧第5肋间锁骨中线内1cm,搏动范围直径约2.0cm,未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如右:

听诊:心率96次/分,律规整,未闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩接音。

桡动脉搏动有力,节律整齐,未及奇脉、脉搏短绌、水冲脉,脉率96次/分。

周围血管征指甲末端未见毛细血管活动征,股动脉未闻及枪击音。

腹部视诊:腹部平坦,两侧对称,腹式呼吸均匀、规整,未见静脉曲张、胃肠型及蠕动波。

触诊:腹壁软,无压痛、反跳痛、液波震颤及振水音,未触及腹部包块,肝剑突下约2cm,质软,表面光滑,无触痛,肋下未触及。脾肋下未触及。莫菲征阴性。

叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝、脾、双肾区无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音3次/分,无亢进,左右上腹未闻及收缩期血管杂音。

距门与直肠及外生殖器未查。

柱无畸形,棘突无压痛、叩击痛,活动度正常。

四肢未见畸形、状指、水肿、肌萎缩、静脉曲张,关节无红肿、压痛、畸形、运动障碍,关节活动不受限,可触及足背动脉搏动。

神经反射四肢运动及感觉正常,肌张力、肌力正常,腹壁反射正常。肱二头肌、肱三头肌反射正常。膝腱反射正常。Babinski征阴性,Oppenheim征阴性,Chadchock征阴性,Hoffrmann征阴性,Kcrnig征阴性,Brudzinski征阴性。扑翼样震颜阴性。

辅助检查门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”。

实验室检查血常规:WBC5.6×10/L、N58%、L18%,RBC5.35×1012/L、Hb 156g/L、PLT134×109/L。

小结病人徐××,男性,56岁,放射科医师,发病4日前有明确“非典型性肺炎”病人密切接触史,属群体发病病人之一。7天前自觉无明显诱因下出现发热,自测体温38.7℃,自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物未见体温下降,4月1日外院行血常规及胸片检查未见明显异常,因发热,给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降,并出现干咳,无痰。查体:体温38.5℃,脉搏96次/分,呼吸28次/分,血压16.7/10.7kPa(125/80mmHg),外周血氧饱和度96%,神志清楚。双肺呼吸音减低,以中上肺为主,未闻及干、湿啰音。心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。辅助检查:“右肺中叶炎症”,血常规:WBC5.6×109g/L、N58%、L18%,RBC 5.35×1012/L、HD 156g/L、PLT 134×109/L.

初步诊断

传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎

李白李白x

2013年 4月15日2013年 4月7日

首次病程记录

2013年 4月7日6:00

姓名:徐××年龄:56岁

性别:男性单位职业:北京市×××医院干部

因“发热7天,咳嗽5天”于今日5:00入院。

综合病例特点:

1.中年男性,急性发病,病情进展迅速。

2.流行病学史病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史,属群体发病病人之一,目前尚无明确传染他人证据。

3.病史要点其发病前4天一直从事“传染性非典型肺炎”的放射诊断工作。

7天前出现发热,自测体温38.7℃,无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛;无恶心、呕吐;无鼻塞、流涕;无咳嗽、咳痰,无胸闷、气促及呼吸困难,无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状,无皮疹,自服“感冒清热冲剂”、“百服宁”、“去痛片”等药物2天,未见体温下降,4月1日在武警××队医院行血常规及胸片检查未见明显异常,给予“来立信0.2g/d”、“阿昔洛韦300mg/d”、“脂肪乳”、“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降,4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”,继续给予上述治疗,

2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽,表现为干咳,无痰,无胸痛、胸闷、心慌、咽痛、呼吸困难等伴随症状,为进一步诊治来我院就诊,门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”,血常规:WBC5.6×109/L、N58%、L18%,RBC5.35×1012/L、Hb 156g/L、PLT134×109/L。拟诊“传染性非典型肺炎”收入院。自发病以来,病人精神好,食欲可,大小便无异常。

4.既往史平素体健,无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史,无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

5.查体体温38.5℃,脉搏96次/分,呼吸28次/分,血压16.7/10.7kPa(125/80mmHg),外周血氧饱和度96%,神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点,球结膜无充血。咽部无充血,双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低,以中上肺为主,未闻及干、湿啰音。心率96次/分,心律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹无压痛及无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

6.辅助检查门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”,血常规:WBC5.6×109/L、N58%、L18%,RBC 5.35×1012/L、HGB 156g/L、PLT134×109/L。

拟诊讨论:

病例特点:①病人于发病4日前有明确“传染性非典型肺炎”病人密切接触史,属群体发病病人之一。②起病急,以发热、咳嗽为主要临床表现,体温最高38.7℃。③检查血常规未见白细胞及中性比例升高,可见淋巴细胞比例降低。④胸片见“右肺中叶炎症”,查体可见双肺呼吸音减低,以中上肺为主,外周血氧饱和度偏低。⑤经过抗生素(左氧氟沙星)治疗无效。根据其病例特点,该病人符合我国公布的诊断标准:①+②+③+④+⑤,故诊断为:传染性非典型肺炎。

鉴别诊断:①普通感冒及流行性感冒:病人也以发热为主要表现,化验检查也可出现白细胞及淋巴细胞比例减少,但是其临床上多出现明显卡他症状,胸片检查较少出现肺部炎症表现;②细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺结核:病人无血自细胞及中性比例升高,胸片表现也不符合,抗生素治疗无效。根据以上分析,上述疾病可基本排除。此外,由支原体及衣原体感染后形成的非典型性肺炎也有上述表现,虽早期胸片多提示存在间质性肺炎表现,但是仍应注意,可完善相关抗体检测后排除。

初步诊断:传染性非典型肺炎

诊疗计划:①即刻填报北京市及军内“非典型肺炎”报告表并分别传真至北京及军内疾病预防控制中心。②一级护理,零号饭,面罩吸氧、报病重。③复查血常规明确病情变化。尿常规、便常规、血沉,生化全项、血细菌培养,检测肺炎衣原体及支原体,于发病10天后检测血清SARS病毒抗体,复查胸片。④治疗:a.治疗原则:目前病人已经处于病情进展期,呼吸次数已经接近30次/分,虽然目前无明显呼吸闲难症状,但是仍应警惕其向重症SARS方向发展可能,主要治疗原则为积极进行病情监测,给予氧疗,注意控制体温,目前可继续给予抗病毒治疗,停用抗感染治疗,注意复查血常规及胸片变化情况,必要时给予激素治疗。b.具体治疗方案:按呼吸道传染病消毒隔离,加强病房管理,严禁病人外出和探视;面罩吸氧、卧床休息;静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗;其他对症支持治疗,如静脉补充能量等;根据病情变化及时应用激素治疗。

李白

2013年 4月8日14:30李白副主任

查房记录

病人体温再次出现升高,最高体温38.8℃,咳嗽、胸闷仍明显,无痰。急查胸片结果回报:双侧肺尖及右肺中叶炎症。化验检查:A/G35/21g/L,Bil(总胆红素/直接胆红素)8.1/2.8umol/L,ALT40U/L、AST 62U/L、ALP 73U/L、GGT 180U/L、TBA 2umol/L,LDH 407U/L、HBDH 312U/L、CK 485U/L、CKMB 19U/L,Cre 84utmol/L、UREA 4.8mmol/L,UA 270utmol/L,Ca 2.25mmol/L,P0.97mrmol/L,GLU 5rmmol/L,FE 11urmol/L,TC 4.4mrmol/L,TG 1.1mmol/L,Na 140.4mmol/L、K4.2mmol/L、Cl 98.8mrmol/L;血常规:WBC5.3×109/L、N58%、L15%,RBC

5.36×1012/L、Hb157g/L,PLT136×10/L。尿常规及大便常规正常,镜检阴性。

肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性。血气结果pH7.38,PCO231.4mmHg,PO2 80.4mmHg,SaO2 95.36%。今日李白副主任看过病人后分析如下:①胸片进展迅速,出现多叶病变,支

持传染性非典型肺炎(重症)诊断。②化验检查见肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性,可排除衣原体及支原体肺炎。③其出现发热,并伴有明显胸闷,检查血常规可见白细胞、淋巴细胞及其比例均下降,肺部阴影进展24小时内便超过50%,病情迅速恶化,已经进入极期,符合国家卫生部公布的激素应用指征,本着不应过量、早期应用、足量及个体化的原则,可给予甲泼尼龙320mg/d,起到抗炎、抗毒素、抗过敏及预防休克的作用,如症状缓解或肺部炎症吸收后应及时减量,病情稳定的情况下可3~~4天将激素量减半。在应用过程中应给予碳酸氢钠溶液激口,预防真菌感染;泮托拉唑钠胶囊抑酸,预防可能出现的消化道溃疡,监测血糖、电解质、血钙等的变化情况。目前病人检查可见AST、LDH、HBDH、CK均增高,表明其已经经过病毒增殖期,正在由免疫系统过度活跃期逐渐向肺、肾等多器官功能损害期发展,因此停用抗病毒治疗并电话向病人所在单位报告病情,希望其单位协助与家属进行沟通。由于老年病人容易进入极期并容易形成超级传播者,应注意防护。已执行。

李白

2013年 4月15日

病人无发热,仍诉咳嗽,胸闷较前缓解,应用激素后无咳痰、泛酸、黑便、精神紊乱、头痛、虹视等症状,胃纳可,夜眠一般,大小便正常。查体:体温36.5℃,R22次/分,面罩吸氧治疗中,3L/分,外周血氧饱和度98%,神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点,球结膜无充血。咽部无充血,双侧扁桃体不大,未见红肿、脓点及淋巴滤泡。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹无压痛及无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

胸片提示:右肺肺尖及中叶炎症,左侧肺尖炎症消失。血常规:WBC10.4×109/L、N80%、L18%,RBC5.5×1012/L、Hb160g/L、PLT140×109/L。检查血清抗SARSCoV抗体阳性,复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙等均正常。目前病人检查血清抗SARSCoV抗体阳性并经其他实验室复查后明确,因此属于确诊病例。

现病人体温正常,胸闷较前缓解,查体见双肺呼吸音清晰。化验检查见淋巴细胞逐渐恢复,胸片炎症逐渐消散,病情好转,可将甲泼尼龙减少到160rmg/d,其余治疗不变。李白

出院小结

2013年 5月13日

姓名:徐××,性别:男性,年龄:56岁,单位职业:×××部队医院医生。

入院日期:2013年 4月7日,出院日期:2013年 5月13日,共住院36天

入院情况:病人有发热,咳嗽、胸闷明显。入院查体:体温38.5℃,脉搏96次/分,呼吸28次/分,血压16.7/10.7kPa(125/80mmHg),外周血氧饱和度96%,神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点,球结膜无充血。咽部无充血,双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低,以中上肺为主,未闻及干、湿啰音。心率96次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹无压痛及无反跳痛,肝、脾肋下未触及。门诊胸片提示:“右肺中叶炎症”;血常规:WBC5.6×109/L、N58%、L18%,RBC5.3×1012/L、Hb156g/L、PLT134×109/L。入院诊断:传染性非典型肺炎。

诊疗经过:入院后病人病情迅速恶化,发热仍明显,呼吸困难加重。查体见呼吸31次/分。面罩吸氧(4L/分)情况下外周血氧饱和度仅90%。急查胸片结果:双侧肺尖及右肺中叶炎症。化验检查:A/G 35/21g/L,ALT 40U/L、AST 62U/L、LDH407U/L、HBDH 312U/L、CK 485U/L、CKMB 19 U/L,Cr 84umol/L、UREA4.8mmol/L,UA 270umol/L;血常规:WBC5.3×10/L、N58%、L15%。血气结果pH7.38,PCO2 31.4mmHg,PO280.4mmHg,SaO295.36%,血清抗 SARSCoV抗体阳性,因此诊断为:传染性非典型肺炎(重症)。治疗上停用抗病毒治疗,给予甲泼尼龙320mg/d并同时给予相关预防感染、抑酸等治疗后病人胸闷症状逐渐缓解,胸片提示肺部炎症逐渐吸收,血常规提示其淋巴细胞逐渐恢复,未出现电解质亲乱及消化道溃疡等,激素停用后未见出现病情反复,胸片提示肺部炎症消失,血常规淋巴细胞恢复正常。

目前情况:病人现无发热、胸闷等症状。查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压15.7/10.2kPa(118/77mmHg),外周血氧饱和度100%。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心率80次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹无压痛及无反跳痛,肝、脾肋下未触及。胸片提示:右肺中叶炎症消散。血常规:WBC8.0×109/L、N60%、L23%,RBC5.54×1012/L、Hb 161g/L、PLT150×109/L。

复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙均正常。

目前诊断:传染性非典型肺炎(重症)出院医嘱:①注意休息及营养;②复查胸片、胸部CT、肝肾功能、电解质、血常规等。李白

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发布时间:2019-06-02

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