精神科病历单内容及书写要求

精神科病历

一、精神科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

1.一般项目应记录病史供给者姓名、与病人的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解病人当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史,应在现病史中描述。对再次入院病人,应记录其末次出院日期,出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等。患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明。

4.既往史注意既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史等,有无药物过敏史等情况。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围生期情况,自出生至当前,病人的生活、学习及工作经历与恋爱、婚姻及生育情况,夫妻感情状况,配偶及子女健康状况,女性病人的月经史,了解病前性格特征、人际关系及兴趣爱好和烟、酒等其他不良嗜好。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常病人。了解家庭生活情况,家庭成员间的关系,以及家庭环境对病人的影响程度等。

(二)体格检查

1.按一般病历单书写要求进行。一般体检如无阳性体征,记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征,记录亦可从简。检查异性病人时,应有护士在旁协助进行。

(三)精神检查

1.一般表现包括意识状态(清醒、蒙胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷),服饰(平常、整洁、不洁、奇异),接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻,拘泥),注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。精神检查合作情况。

2.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。

可采用直接询问方式,或通过观察病人的表情或行为表现而直接获悉。注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及病人对症状的反应等。

3.言语及思维内容

(1)言语表达注意病人说话时音调高低,语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断;回答是否切题,前后连贯性如何,中心内容是否明确;有无病理性赘述、意念飘忽,音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按病人原话,如实记录。

(2)思维内容①妄想,通过接触交谈,了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制(影响)等妄想。检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免引起反感;更不能滥施同情,使病人对此更为坚信不移。妄想的具体内容,应按病人的原话记录下来。②强迫性症状群:注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等表现。

4.情感注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调,注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

5.智力应根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查,争取病人合作,检查结果才比较真实可靠。

(1)记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆,分别了解之。

(2)计算力可采用心算或笔算方式测验之。

(3)分析及综合能力包括判断事物的正确性,鉴别能力、成语解释及对一般事物理解等。

(4)一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

6.精神运动观察及检查有无下述异常表现。

(1)运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、皱默不语、木僵等。

(2)运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、兴奋激动、伤人与自伤行为、好管闲事等。

(3)奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装。

7.定向力及自知力

(1)定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

(2)自知力指病人对自身精神疾病的认识能力和态度,对治疗有无迫切要求,对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。

8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例,可根据四诊八纲所见,进行辨证分型。

二、精神科住院志示例

入院记录

姓名:邵××单位职业:河北××税务局,干部性别:男通讯地址:河北省××县六沟乡

年龄:35岁入院日期:2018年4月4日12:50

婚姻:离异病史采取日期:2018年4月4日12:52

籍贯:河北病史记录日期:2018年4月4日14:00

民族:汉族

病情陈述者:邵××(哥哥,可靠欠详细)主诉认为有人议论自己,疑妻对自己不贞8年余,加重1个月。

现病史病人缘于2018年末,无明显原因认为妻子对自己不忠,说不出具体表现,怀疑同事背后议论自己,有人小声说话便认为是在说自己,说话絮叨。2011年有一练功者让其熄灯后给其“发功”,便认为此人趁黑摸他的妻子,并认为妻子对自己不贞,怀疑周围的人都在议论他,说他的坏话。2012年到天津一所精神病医院诊治,诊断为“精神分裂症”,服用“氯丙嗦”等抗精神病药物治疗(具体不详)4个月,好转出院,出院后能从事一般的工作,因自行停药,出现病情反复,无端认为其妻对自己不贞,周围的人都在议论自己,有时情绪不稳定,常与其妻吵架,偶有殴打妻子的行为。2014年离婚,与父母一同生活,未系统服药治疗,不能正常工作。2015年到石家庄某私人精神病医院住院治疗,应用抗精神病药物、中药(具体药名及剂量不详)及针灸治疗4个月,病情好转出院,后仍未系统服药。2015年与前妻复婚后,又认为妻子对自己不忠心,经常与妻子打架,2016年秋又离婚。近一个月来自行停药,病情加重,认为妻子对不起自己,有时跟踪自己的妻子,看见妻子跟别人说话,便认为妻子跟别人好。有时认为有人跟踪自己,监视自己的一举一动,还认为别人要害自己,睡觉时要把门顶住,认为有人会穿墙术,不敢入睡。认为医生给自己的药有很大的毒副作用。夜间睡眠较差,有时整夜不人睡,第二天精力很充沛,看见别人做个动作,便认为是针对他的,说背上的瘊子是有人拿激光枪打的,并在里面埋了毒。睡眠差,饮食尚好,大、小便正常。2018年4月4日到我院门诊检查,诊断为“精神分裂症”,收人我科住院治疗。病人自发病以来饮食一般,睡眠较差,无头痛及发热,无毁物等行为。

既往史平素体健,否认传染病史,近期无预防接种史。

系统回顾

五官器:头部无疖疮及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓,听力正常。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛及扁桃体发炎病史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系:无心悸、气短、头绿、心前区痛、高血压、水肿史。

消化系:无上腹部疼痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气史,无腹痛、腹泻,无脓血便史,无尿黄及皮肤黄染史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。无腰痛、水肿及外生殖器溃疡病史。

血液系:无头晕、心悸、耳鸣及骨骼疼痛史,无鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌及代谢系:无颈包块、心悸、多汗、畏寒、抽搐史,无多饮、多尿、多食史。神经系:无头痛、恶心、呕吐及视物障碍,无抽搐、意识障碍及大、小便失禁史。

运动系:无运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史病人1973年6月20日,生于河北××,系第二胎,足月顺产,母孕期正常,幼年发育良好,适龄上学,学习成绩一般,大专文化,1994年毕业后到××税务局工作,人际关系可。无疫区旅居史。平时性格内向。吸烟20支/日,无饮酒史及其他嗜好。否认毒物、放射性物质及传染病接触史。

家族史父母健在,兄一人体健。一女身体健康,家族中无遗传病史及相似病病人。

体格检查

一般情况体温36.5℃,脉搏98次/分,呼吸23次/分,血压18.7/13.3kPa(140100mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,面色如常人,神志清楚,查体合作。

皮肤及淋巴结全身皮肤、黏膜无黄染,未见皮疹及出血点、蜘蛛痣,无皮下结节,无水肿,有弹性,因出汗较多,皮肤略显湿润。全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅无畸形,毛发分布正常,无异常隆起及压痛。

眼部眉毛无脱落,双眼睑无水肿,睑缘无内、外翻,无倒睫。睑结膜无充血、滤泡及斑痕,球结膜稍充血,巩膜无黄染,角膜无云翳。双侧瞳孔等大等园,对光反射存在。

耳部耳郭无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛。

口腔口唇无发绀,牙齿整齐,牙龈无出血,舌色淡红,口腔黏膜无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。悬雍垂居中。

颈部颈软,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未触及结节、震颜,未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,呼吸节律规整,语颤相称,无胸膜摩挨感。

肺脏视诊:呼吸节律规整,呼吸运动两侧对称。

触诊:无语音震颜及胸膜摩擦感。

叩诊:双肺叩呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸移动度4.5cm。

听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导双侧对称。

心脏视诊:心前区无异常隆起,心尖搏动在左侧锁骨中线内0.5cm,搏动范围1cm。

触诊:心尖搏动在左侧锁骨中线内0.5crm处最强。心前区未触及震颜,无抬举性搏动及心包摩接感。

叩诊:心浊音界无扩大,如右表。

听诊:心率98次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部视诊:腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝、脾肋下未触及。

叩诊:腹部无移动性浊音,肝脾区无叩击痛,双肾区无即击痛。

听诊:肠鸣音正常,4次/分,胃区无震水音,肝脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

肛门及外生殖器外生殖器发育正常,无包茎、尿道分泌物,睾丸位置、大小正常,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、结节及静脉曲张,阴囊无肿胀,肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢脊柱四肢无畸形,肌张力正常,脊柱无叩击痛,关节无红肿,活动自如。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统嗅神经正常,视力正常。粗测视野正常。上睑无下垂,眼球各方向活动自如,无震颤。面部感觉无异常。脊柱四肢无畸形,关节活动自如,颓肌、咬肌无萎缩,两侧肌力相等。角膜反射存在,张口时下颌无偏斜。皱额、闭眼、露牙均佳。

鼻唇沟无变浅。听力正常。无声音嘶哑、失音、鼻音及吞咽困难。软腭动度正常。悬雍垂无偏斜。咽反射存在。胸锁乳突肌及斜方肌无萎缩。伸舌无偏斜,舌肌无娄缩和肌纤维颜动。无肌肉萎缩和肌束颤动。肌力、肌张力正常。无不自主运动。

痛、温、触觉正常。位置觉和震动觉无异常。皮肤定位觉,两点辨别觉和物体辨别觉均正常。角膜、腹壁、提睾反射正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝和跟腱反射正常。未引出猫夫曼征、巴宾斯基征、戈登征、奥本海姆征和查多克征。未引出凯尔尼格征、布鲁津斯基征。

精神检查

一般表现意识清楚,接触较被动,服饰整齐,注意力欠集中,问答切题,个人生活自理差,检查欠合作,强制送人病房。

知觉查及明显的感觉异常,有内脏性不适,称自己肚子里的脏器不舒服,形容不出来,未查及幻觉、错觉及感知综合障碍。

你哪里不舒服?我肚子难受。

你肚子哪里难受?我肚子里都难受,形容不出来。

一个人时,听到过别的声音吗?没有。一个人时,看见过别的东西吗?没有。

你看人或看别的东西时,样子有变化吗?没有。看东西时的距离,跟实际距离有变化吗?没有。

言语及思维言语清楚,语量多、语速稍快、语音无明显异常。查及明显的关系、被害、嫉妒及被监视感,认为有人要害他,别人做的动作都是针对他的,认为妻子对自己不忠,认为领导派人跟踪自己。

有人背后议论你吗?是的。

什么人背后议论你啊?好多人,有我们单位的,有我们小区的。

他们背后说你什么啊?说关于我的坏话。

听说你离婚了?

为什么离婚了?她老跟别的人好,我们经常打架,所以就分开了。

她跟别的人好,你抓到过吗?没有,我看见过。

你感觉周团的人对你好吗?不好,我很害怕,他们都想害我。

他们为什么害你,怎么害你的?不知道,怎么害我我也不知道,我很害怕。

你说的他们都有谁啊?有领导派来的人,也有周围的人。

领导派人监视过你吗?是的,他派人跟踪我。

领导为什么派人跟踪你啊?不知道,有一次我去开会,看见后面有人跟踪我,他们都是领导的人。

智力远、近、即刻记忆力正常;计算力尚好,如“100-7=93、93-7=86”;分析综合能力可,一般常识能理解,智能与病人所受的教育及病人的生活环境相吻合。

你是哪一年结婚的?我是1991年结婚的。(对)你早上吃的什么饭?鸡蛋跟馒头。(对)跟我记住4526356。(1分钟后复读)4526356。

泥菩萨过河是什么意思?自身难保。

橘子跟苹果有什么异同?都是水果,味道不一样。

一斤铁和一斤棉花哪个重?一样重。

小孩和矮子有什么不一样吗?小孩是年龄小,矮子是个子小,情感表情平淡,情绪不稳,情感反应与思维内容及环境不协调。无悲观厌世情绪。

有什么心事吗?我妻子跟别人好,对我不忠(表情没有痛苦变化)。

周周的人对你好吗?他们都想害死我(面带笑答)。

精神运动饮食一般,睡眠较差,对治疗护理欠合作。无精神运动性兴奋和抑制,无伤人毁物行为和奇异动作。

定向力及自知力对时间、地点、人物及自身处境辨别清楚,对自身疾病无认识及批判能力,无自知力。你叫什么名字?部××。

你这是在什么地方?北京261医院。

现在是什么时间?中午,刚吃完午饭。

我是干什么的?医生,看病的。

你有什么毛病吗?我很好,没有什么病。为什么到医院来?他们强制送我来的。

辅助检查血常规:Hb148g/L,RBC4.46×1012/L,WBC6.3×109/L,N58%,L34%,PLT186×10/L。尿常规:大致正常。便常规:黄、软、镜检正常。

小结病人邵××,男,35岁,主因行为异常、胡言乱语,多疑、认为妻子不贞8年余入院,病前性格内向。2018年无明显原因出现怀疑同事背后议论他,有人小声说话便认为是在说自己,说话絮叨。2011年出现认为妻子有外遇,怀疑周围的人都在议论他,先后两次在精神病医院住院治疗,均病情好转出院,在外又自行停药,病情加重,因在家难以管理,来我院治疗。家族史阴性。躯体及神经系统检查未见阳性体征。精神检查:意识清楚,接触较被动,注意力欠集中,个人生活自理差,强制送人病房。查及明显的感觉障碍,有内感性不适。语量多、语速稍快。查及明显的关系、被害、嫉妒妄想及被监视感。表情平淡,情绪不稳,情感反应与思维内容及周围环境欠协调。远、近、即刻记忆力正常,无精神运动性兴奋和抑制,无伤人毁物行为和奇异动作。定向力佳,无自知力。

精神分裂症,偏执型精神分裂症,偏执型

2018年4月5日2018年4月4日

首次病程记录

2018年4月4日14:00姓名:邵××性别:男

年龄:35岁民族:汉族

籍贯:河北单位职业:河北××税务局,干部

因认为有人议论自己,疑妻子对自己不贞8年余,加重1月,于2018年4月4日入院。

综合病历特点:

1.青年男性,病前性格内向。

2.病史要点病人缘于2018年末,无明显原因认为妻子对自己不忠,说不出具体表现,怀疑同事背后议论自己,有人小声说话便认为是在说自己,说话絮叨。

2011年有一练功者让其熄灯后给其“发功”,便认为此人趁黑摸他的妻子,认为妻子对自己不贞,怀疑周围的人都在议论他,说他的坏话。2012年到天津一所精神病医院诊治,诊断为“精神分裂症”,服用“氯丙嗦”等抗精神病药物治疗(具体不详)4个月,好转出院,出院后能从事一般的工作,因自行停药,出现病情反复,无端认为其妻对自己不贞,周围的人都在议论自己,有时情绪不稳定,常与其妻吵架,偶有殴打妻子的行为,2014年离婚,与父母一同生活,未系统服药治疗,不能正常的工作。2015年到石家庄某私人精神病医院住院治疗,应用抗精神病药物、中药(具体药名及剂量不详)及针灸治疗4个月,病情好转出院,后仍未系统服药。2015年与前妻复婚后,又认为妻子对自己不忠心,经常与妻子打架,2016年秋又离婚。近1个月来自行停药,病情加重,认为妻子对不起自己,有时跟踪自己的妻子,看见妻子跟别人说话,便认为妻子跟别人好。有时认为有人跟踪自己,监视自己的一举一动,还认为别人要害自己,睡觉时要把门顶住,认为有人会穿墙术,不敢入睡。认为医生给自己的药有很大的毒副作用,可以吃死自己,夜间睡眠较差,有时整夜不人睡,第二天,精力很充沛,看见别人做个动作,便认为是针对他的,说背上的瘊子是有人拿激光枪打的,并在里面埋了毒。睡眠差,饮食尚好,大、小便正常。2018年4月4日到我院门诊检查,诊断为“精神分裂症”,收入我科住院治疗,病人自发病以来饮食一般,睡眠较差,无头痛及发热,无毁物等行为。

3.既往史否认传染病史,近期无预防接种史,无外伤及手术史,无药物过敏史。

4.查体体温36.5℃,脉搏98次/分,呼吸23次/分,血压18.7/13.3kPa(140/100mmHg)。发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位。全身皮肤无黄染,无策痕,浅表淋巴结未扪及。五官端正,两侧瞳孔等大,两侧鼻通气良好,两外耳道无溢脓。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤无差异,即呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿音。心界叩诊不大,心率98次/分,律齐,未闻及杂音。腹软无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。四肢关节无红肿。神经系统检查未见阳性体征。

专科检查:意识清楚,接触较被动,服饰整齐,注意力欠集中,问答切题,个人生活自理差,检查欠合作,强制送人病房。未查及明显幻觉、错觉及感知综合障碍。语量多、语速稍快、语音无明显异常。查及明显的被害、关系及嫉妒妄想等妄想体验和被监视感,认为有人要害他,别人做的动作都是针对他的,认为妻子对自己不忠,认为领导派人跟踪自己。表情平淡,情绪不稳,情感反应与思维内容及周围环境欠协调,无悲观厌世情绪。远、近、即刻记忆力正常;计算力尚好,如“100-7=93、93-7=86”;分析综合能力可,一般常识能理解,智能与病人所受的教育及病人的生活环境相吻合。饮食一般,睡眠较差,对治疗护理欠合作。无精神运动性兴奋和抑制,无伤人毁物行为和奇异动作。对时间、地点、人物及自身处境辨别清楚,定向力佳。否认有病,对自身疾病无认识及批判能力,无自知力。

5.检验及特殊检查血常规:Hb 1488/L,RBC4.46×1012/L,WBC6.3×109/L,N59%,L34%,PLT186×10/L。胸透及心电图检查:未做。

拟诊讨论:

1.躁狂抑郁性精神病(躁狂型)病人以情绪高涨、思维奔逸、意志行为增多为主要特征,表现兴高采烈,洋洋自得;兴奋话多,滔滔不绝,观念飘忽,音联意联,吹嘘自己才华出众;交际多,素不相识的人一见如故,整天忙忙碌碌,但虎头蛇尾,一事无成。此病人虽有广泛的夸大妄想,但不具备上述三高的特点,不支持此病。

2.偏执性精神病病人以系统的夸大、被害、嫉妒等妄想为主要症状,内容固定,与现实生活有联系,不经了解,难辨是非,这种病人人格保持完整,如果病人隐瞒其系统妄想,则与正常人无异。该病人妄想内容荒谬泛化,可排除本病。

3.精神分裂症一偏执型多发病于中青年,起病较缓慢,起初变得敏感多疑,逐渐发展成妄想;妄想的范围可逐渐扩大,内容泛化,以关系、被害妄想为最多,其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想,一般不伴有感知障碍,或虽伴有幻觉,但在整个病程中仍以妄想为主;此病人符合上述症状,故此诊断成立。

初步诊断:精神分裂症。

诊疗计划:

1.拟查项目计划完成日期

血尿便常规、血型2008-4-4生化全项、乙肝五项2008-4-4心电图、胸透检查2008-4-52.治疗①按精神病一般护理常规;一级护理;普食;②抗精神病药物治疗:快速氟啶醇治疗。氟账啶醇注射液10mg、盐酸异丙嗪50mg,肌内注射,2次/日,以后逐渐停用氟哌啶醇快速治疗,加用维思通治疗;③心理治疗:3次/周,工娱治疗5次/周,行为娇正治疗1次/日。

预后估计:病人诊断为精神分裂症(偏执型),慢性起病,病程较长,未经系统洽疗,预计疗效较差。

李白

一般病程记录及出院记录略。