肾脏内科病历
一、肾脏病内科病历单内容及书写要求
可按第一章要求书写，尚应注意以下几点：
（一）病史
现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、水肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜检的，是否为全程血尿，还是排尿后滴血，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。24小时尿量多少。若有少尿或无尿，应追问可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、应用肾毒性药物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫娥、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖苷类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80%
肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肺肾综合征（Goodpasture syndrorme）、ANCA相关性肾炎、肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传性肾炎（Alport综合征）等，应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查
注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫城及出血。有无水肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。有无肝、脾大。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干、湿啰音。有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。膀胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。双侧输尿管走行区有无压痛。
（三）检验及其他检查
尿常规检查（含尿比重）至少做3次。少尿者做24小时尿定量。疑尿路感染者做中段尿培养及菌落计数至少3次，疑肾结核时做尿结核菌培养。Wright染色法做尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率、BUN、SCr，血、尿Be-MG，自由水清除率测定，双肾、膀胱、输尿管B超检查，血尿者应做尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者做24小时尿蛋白定量、尿本周蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选做有关血管类、SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾孟造影、放射性核素肾图，以及必要时做肾穿刺活检。
二、肾脏内科住院志示例
入院记录
姓名：李白 性别：男
年龄：17岁 婚否：未婚
籍贯：浙江省乐清 民族：汉族 家庭地址：浙江省乐清市XX村
单位职业：浙江省乐清市XX村学生
入院日期：2018年 10月31日8：00
病情陈述者及可靠程度：本人自诉可靠
主诉反复眼睑及双下肢水肿3月余。
现病史缘于2018年 7月15日出现咽痛、咳嗽咳痰，痰为白色泡沫样痰，易咳出。无发热，无呼吸困难。无恶心、纳差，无厌油赋及呕吐。无关节疼痛，无腰痛。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。无眼睑及双下肢水肿。当时就诊乐清市人民医院输液治疗（具体药名不详）2日后，出现眼睑及双下肢水肿，查“尿蛋白（十++），血浆白蛋白20.1g/L”，给予“强地松40mg，1次/日，3周后“尿蛋白转阴”，水肿消退后出院。并继续服“强地松35mg，1次/日”，10日后自行停药。9月20日无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿。自感腰酸痛，尿量减少。每日尿量约700ml。查“尿蛋白（++++）”。26日就诊于温州医学院附一院，诊断为“肾病综台征”并收住院，查“尿常规蛋白（十++），24小时尿蛋白定量7.36g”。
10月9日肾活检结果示“原发性肾病综合征（微小病变型）”，给予“强地松”片40mg，1次/日，“洛汀新”5mg，1次/日治疗，2周后，“尿蛋白转阴”出院。近日因受凉感冒上述症状再次反复。故今就诊我院门诊以“肾病综合征”收入院。发病以来，血压正常，无头晕、头痛。无腹痛、腹泻，无黑便及便秘。现服用“强的松40mg/d”。
既往史无结核、肝炎、猩红热、痢疾及其他传染病史。按计划免疫预防接种。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史，近期无牙龈和咽喉疼痛史。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心慌、气短、发绀，无夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系：皮肤、黏膜无瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史，阴囊水肿，无皮损。内分泌及代谢：无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系：无关节疼痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史出生原籍，久居原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史父母亲均健在。否认有家族遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压16.0/10.7kPa
（120/80mmHg），体重65kg。发育正常，肾病面容，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤略苍白，弹性较差，面部及双下肢水肿。无黄染，无皮疹，无瘀斑及出血点。无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅无畸形，发黑、光泽，无秃发、疮、疖、搬痕。
眼部眉毛无脱落，两上眼睑水肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑器，瞳孔两侧等大等圆，对光反射灵敏，调节反射及粗测视力正常。
耳部耳郭无畸形。无牵涉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。
口腔无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着，无龋齿、缺齿，齿龈无瘀血、溢脓、色素沉着，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，悬雍垂居中，咽部充血，咽后部可见少许滤泡增生。
颈部对称，运动自如，无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不大，无结节、震颤、压痛，无血管杂音。
胸部
胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动自如，肋弓角约90℃，胸壁无肿块及扩张血管，两侧乳房对称，未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规整。
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音传导两侧对称，无增强及减低，无干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间，心尖区无隆起。触诊：心尖搏动与视诊同，无拾举性冲动，心前区无细震颜及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常，如右表。听诊：心率78次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹部平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。脐部下陷。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块、异常搏动，肝、脾、肾及胆囊未触及。莫菲征阴性。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。移动性浊音阳性。
听诊：肠鸣音正常，胃区无震水声。肝脾区无摩擦音，无血管杂音。
外明及肛门可见阴囊水肿，但无皮损，肛门未见异常。
春柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及即击痛。两下肢水肿明显，无畸形、静脉曲张及杵状指（灶），肌张力及肌力正常，无肌萎缩，关节无畸形、红肿、运动障碍。
神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
辅助检查尿常规：蛋白（++十~++++），余项正常，24小时尿蛋白定量5.7g。尿本周蛋白阴性。血常规：Hb110g/L，白细胞计数及分类正常，血小板计数正常，血沉44mm/小时，血尿素氮8.5mrmol/L，肌酐90umol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mrmol/L。血浆总蛋白34g/L、白蛋白12g/L，手术感染八项阴性。肝功能正常，免疫六项正常。
超声：双肾实质回声增强，有腹水。心电图检查：正常心电图。胸部正位照片：心肺膈未见异常。
小结病人青年，男性。因反复眼睑及双下肢水肿伴尿蛋白3月余入院。缘于2012年 7月15日出现眼睑及双下肢水肿，有大量蛋白尿（尿蛋自+十+），低蛋白血症（血浆白蛋白20.1g/L），诊断为肾病综合征，并对激素治疗敏感，但停药后复发。在当地医院行肾活检术，确诊为原发性肾病综合征（微小病变型）。目前因上呼吸道感染再次出现眼睑和下肢水肿。外院检查尿常规蛋白（+++~++++），24小时尿蛋白定量5.7g。现服用“强的松40mg/d”。血压120/80rmmHg，体重65kg。双眼睑水肿，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，腹水征阳性，阴囊水肿，双下肢明显水肿。门诊尿常规蛋直（+++~++++）。血尿素氮8.5mrmol/L，肌酐90umol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，血浆总蛋白34g/L，白蛋白12g/L。抗肾小球基底膜抗体阴性。
最后诊断初步诊断
1.原发性肾病综合征，微小病变型微小病变型
2.慢性扁桃体炎
李白2018年 10月31日11：00
首次病程记录
2018年 10月31日10：00
姓名：林XX 性别：男
年龄：17岁 婚否：未婚
因反复眼睑及双下肢水肿3月余于2018年 10月31日8：00入院。
综合病例特点：
1.青年，男性，慢性病程。
2.病史要点反复眼睑及双下肢水肿伴尿蛋白3月余。近日因上呼吸道感染症状再次反复。
3.既往史无肝脏、心脏疾病史，无药物过敏史。
4.查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），体重65kg。双眼睑水肿。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，心肺未见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性。阴囊水肿，双下肢明显水肿。
5.辅助检查尿常规蛋白（+++~++++），余项正常，24小时尿蛋白定量5.7g，尿本周蛋白阴性。血常规血红蛋白110g/L，白细胞计数及分类正常，血小板计数正常，血沉44mm/小时，血尿素氮8.5mmol/L，肌酐90gmol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，血浆总蛋白34g/L，白蛋白12g/L。手术感染八项阴性。肝功正常，免疫六项正常，血清蛋白电泳及循环免疫复合物正常，AN-CA阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性。超声：双肾实质回声增强，有腹水。心电图检查：正常心电图。胸部正位照片：心肺膈未见异常。
拟诊分析：根据水肿伴大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次病人有咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，慢性扁桃体炎的诊断也成立。肾病综合征分为原发性和继发性两大类，继发性肾病综合征是由系统性疾病继发肾小球疾病引起。常见的疾病有：系统性红斑狼疮、原发性小血管炎（该病人ANCA阴性）、糖尿病、过敏性紫巍、淀粉样变、多发性骨髓瘤、乙肝相关性肾炎、先天性肾病综合征等。结合临床症状，该病人可以除外继发性疾病。原发性肾病综合征是由原发性肾小球疾病引起，其主要病理类型有：
1.微小病变型肾病好发于少年儿童，但老年又有一发病高峰。临床上，几乎所有病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低，不出现肉眼血尿，一般无高血压及肾功能减退。该病理类型病人多数对激素治疗敏感，但是，缓解后易于复发。
2.系膜增生性肾小球肾炎该型肾炎在我国发病率很高，又可分为IgA肾病和非IgA肾病，好发于青少年，有前驱感染者发病较急，甚至呈现急性肾病综合征，否则隐袭起病。血尿在IgA肾病发生率几乎100%（肉眼血尿发生率，前者达60%，后者约30%）。肾功能不全和高血压的发生率随肾脏病变进展而增加。该型肾炎轻者治疗效果与微小病变型肾病相似。
3.局灶性节段性肾小球硬化好发于青少年，隐袭起病。本病起病即为该病理类型，但亦有从微小病变转换而来。肾病综合征常见（约70%），血尿发生率也很高（约70%）。并可见肉眼血尿（约20%）。肾功能不全和高血压亦常见。用激素和细胞毒药物治疗效果欠佳。
4.膜性肾病好发于中老年，常隐袭起病。本病肾病综合征发生率高（约占80%），部分病例有镜下血尿（约占40%），但不出现肉眼血尿。疾病早期少有高血压。本病进展缓慢，肾功能常在发病5~10年后才开始受损。
5.膜增生性肾小球肾炎好发于青少年，多有前驱感染（60%~70%），起病急。常呈现急性肾炎综合征，否认隐袭起病。该型肾炎常呈现肾病综合征（约占60%），并常伴有血尿（几乎100%），疾病常持续进展。肾功不全、高血压及贫血出现早，50%~~70%病例血清补体Cs下降，对激素和细胞毒药物或环孢素治疗不敏感。
6.综上所述，病人有“三高一低”症状，无血尿，无高血压，肾功能正常，对激素治疗敏感。结合肾活检病理报告和体检。
诊断为：①原发性肾病综合征；②慢性扁桃体炎。
诊疗计划：
1.护理一级护理。测血压2次/日，记24小时尿量。
2.饮食低盐饮食。
3.化验血、尿、便常规，24小时尿蛋白定量，生化全套、感染八项（乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体）。免疫六项（IgG、IgA、1gM，C3、Ca、CRP），抗链球菌溶血素O、类风湿因子，血清蛋白电泳，CIC（循环免疫复合物），ANA，ANCA，抗肾小球基底膜抗体，凝血三项，咽试子培养。
4.心电图、胸片、心脏彩超、腹部B超。
5.治疗方案
①继续服泼尼松40mg，1次/日。尽快控制炎症，完成各项检查后调整激素用量，因病人属于复发病例，必要时给予甲泼尼龙冲击+免疫抑制剂治疗；
②加强抗凝，防止血栓和栓塞：双嘧达莫（潘生丁）25mg，3次/日（可逐渐加量至100rmg，3次/日），吉派林注射剂5000U，1次/日，皮下注射；
③抗炎：青霉素320万U，静脉滴注，2次/日，咽试子培养出结果后，选择敏感抗生素；
④利尿消肿：呋塞米（速尿）40mg，2次/日，口服，必要时加螺内酯（安体舒通）40mg，2次/日，口服或先给予低分子右旋糖酐提高血浆胶体渗透压，然后再给利尿剂；
⑤降低肾小球内高滤过压及改善肾小球滤过膜选择通透性，减少蛋白丢失：贝拉普利（洛汀新）5mg，1次/日，口服；
⑥降血脂：洛伐他丁20mg，1次/晚，口服；
⑦补钙，预防电解质紊乱；
③补充多种维生素；
②预防感染：待病情平稳后，可考虑择期行扁桃体摘除术；
①必要时可再次行肾活检术；
①中医中药。
李白 2018年11月3日9：00伦XX主任
查房记录
病人入院后血压、体温正常，食欲尚好。查体：心肺未见异常，加用利尿剂后，眼险和双下肢水肿减轻。抗感染治疗后，咽部充血减轻，但仍双侧扁桃体Ⅱ度肿大。
检查血常规白细胞11.2X109/L，血沉44mm/h。尿素氮8.5mmol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L。总蛋白34g/L，白蛋白12g/L，24小时尿蛋白定量4.773g。肝功正常，感染八项，免疫六项、抗链球菌溶血素O、类风湿因子，血清蛋白电泳、CIC、凝血三项均正常，ANA、ANCA、抗肾小球基底膜抗体均阴性。
超声示双肾实质回声增强，有腹水。正常心电图。胸部正侧位片：心肺膈未见异常。
故病人肾病综合征诊断明确。
伦主任查房指示：病人已行肾活检，诊断明确，属于复发病例。目前没有明显炎症存在，为了尽快控制肾病病情，可以加大激素用量，行冲击治疗（甲泼尼龙1g+
5%GS250ml，1次/日，连续3天），已执行。并崛病人注意饮食和休息，防止交叉感染。
阶段小结
2018年 11月30日
姓名：李白，性别：男，年龄：17岁，单位职业：浙江省乐清市XX村学生。
入院日期：2018年 10月31日，住院第30天。
入院情况：病人因反复眼睑及双下肢水肿伴尿蛋白3月余于2018年 10月31日8：00入院。缘于2018年 7月15日起，因出现眼睑及双下肢水肿，查有大量蛋白尿（尿蛋白+++），低蛋白血症（血浆白蛋白20.1g/L），诊断为肾病综合征，并对激素治疗敏感，但停药后复发。在当地医院行肾活检术，确诊为原发性肾病综合征（微小病变型）。目前因感冒再次出现眼睑和下肢水肿。外院检查尿常规蛋白（+++~++++），24小时尿蛋白定量5.7g，血浆白蛋白低28g/L。现服用“强的松40mg/日”。人科后查体：血压120/80mmHg，体重65kg。双眼睑水肿。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，心肺未见异常，腹水征阳性，阴囊水肿，双下肢明显水肿。门诊查尿常规蛋白（+++~++++），余项正常，尿本周蛋白阴性。血常规血红蛋白110g/L，内细胞计数及分类正常，血小板计数正常，血沉44mm/小时。血尿素氮8.5mmol/L，肌酐90umol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，血浆总蛋户34g/L，白蛋白12g/L。手术感染八项阴性，免疫六项正常，血清蛋白电泳正常，循环免疫复合物正常，ANCA阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性。
入院诊断：①肾病综合征；②慢性扁桃体炎。
诊疗经过：经化验、超声、心电图及胸片等检查，诊断为肾病综合征，经过激素冲击、免疫抑制剂，抗炎、利尿，抗凝、降脂等对症治疗。
目前情况：水肿消退，尿蛋白消失，血浆白蛋白明显回升，肾功能改善，病情明显好转。
目前诊断：①肾病综合征；②慢性扁桃体炎。
下一步诊疗计划：①继续目前治疗；②定期检查；③预防感冒。
李白
一般病程记录。
出院小结
2018年 12月31日
姓名：林XX，性别：男，年龄：17，单位职业：浙江省乐清市XX村学生。
入院日期：2018年 10月31日，出院日期：2018年 12月31日，共住院61天。
入院情况：病人因反复眼睑及双下肢水肿伴尿蛋白3月余于2018年 10月31日8：00入院。缘于2018年 7月15日起，因出现眼睑及双下肢水肿，查有大量蛋白尿（尿蛋白+++），低蛋白血症（血浆白蛋白20.1g/L），诊断为肾病综合征，并对激素治疗敏感，但停药后复发。在当地医院行肾活检术，确诊为原发性肾病综合征（微小病变型）。目前因上呼吸道感染再次出现眼睑和下肢水肿，外院检查尿常规蛋白（+++~++++），24小时尿蛋白定量5.7g、血浆白蛋白低28g/L。现服用“强的松40mg/日”。人科后查体：血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg），体重65kg。
双眼睑水肿，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，心肺未见异常，腹水征阳性，阴囊水肿，双下肢明显水肿。门诊查尿常规蛋白（+++~++++），余项正常。24小时尿蛋白定量5.7g，尿本周蛋白阴性。血常规血红蛋直110g/L，白细胞计数及分类正常，血小板计数正常。血沉44mrm/小时，血尿素氮8.5mmol/L，肌酐90umol/L，总胆固醇12.04mmol/L，甘油三酯1.84mmol/L，血清总蛋白34g/L，白蛋白12g/L。手术感染八项阴性，免疫六项正常，血清蛋白电泳正常。循环免疫复合物正常，AN-CA阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性。
入院诊断：①肾病综合征；②慢性扁桃体炎。
诊疗经过：经化验、超声、心电图及胸片等检查、诊断为肾病综合征，经过激素冲击、抗炎、抗凝、降脂、保肾、利尿及对症等治疗。
通过本病例的诊治，体会到肾病综合征是一临床综合征，它分为原发性和继发性两大类，只有将继发性肾病综合征除外，原发性肾病综合征才能确诊。治疗中要注意抗凝和其他并发症的治疗。并可结合中医辨证施治，以改善机体一般状况和提高疗效，减轻副作用。
出院时情况：血压、体温正常，食欲和睡眠好。水肿消退，体重恢复，查体心肺未见异常，肝脾不大，腹水消退，眼睑及下肢无水肿，尿常规及24小时尿蛋白定量多次正常，血常规、血脂、血浆白蛋白、肝功能、肾功能正常。出院诊断：①肾病综合征（微小病变型）；②慢性扁桃体炎。
出院医嘱：①注意休息，避免上呼吸道感染和劳累。避免用肾毒性药物；②低盐饮食；③继续服用泼尼松50mg，1次/日，每2~4周减量5mg，在医生指导下进行；④双嘧达莫（潘生丁）100mg，3次/日；⑤贝拉普利（洛汀新）5mg，1次/日；⑥定期复查血、尿常规，24小时尿蛋白定量，肾功能，病情变化随诊。
吴X
