老年病科病历单内容及书写要求

老年病科病历

一、老年病科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

1.亚太地区规定以=60岁、世界卫生组织(WHO)以=65岁为老年。

2.一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

3.老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍,常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问病人本人,表达不清楚之处,随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属,以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑,要随时对老人的智力和意识进行检查,如询问近期饮食、活动或进行简单运算等。

4.老年病人症状体征常不典型,如无痛性心肌梗死或骨折,无热性败血症,无症状性血尿,无呼吸系主诉的肺炎,无腹肌紧张的内脏穿孔,无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状,如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等,均应充分重视,并做认真、细致的调查,以免漏诊、误诊。

5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化,排尿情况,有无排尿闲难、尿失禁及夜尿增多,大便习惯,有无便血或大便变形,女性阴道分泌物情况,有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况,有无语言、行为改变及幻觉等。

6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案,尤其是原始的检查资料,如心电图、x线片及病理切片等情况。

(二)体格检查

1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压,估计有姿势性低血压可能者,应在平卧5~15分钟后起立2分钟内,测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者,应检查肛温。常规检查双侧颓动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉。

2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺。

3.胸部女性乳房及腋下淋巴结,肺底音,心音、心率及心律。

4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊作为常规,同时触诊前列腺。

5.妇科检查视需要及病情许可,请妇科会诊施行。

6.神经系统应检查:①共济运动与肌力,可做指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征(Romberg征);②肌张力;③深反射;④视野。

(三)检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功能、肾功能、甲胎蛋白、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片,应列为常规。

(四)诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍,次要疾病及各系统功能障碍亦不容造漏,但务必分清主次。

二、老年病科住院志示例

入院记录

姓名:张××性别:男性

年龄:70岁

婚否:已婚

籍贯:吉林省四平市民族:汉族

家庭地址:北京市西城区××园

单位职业:国家××银行退休干部

入院日期:2018年7月5日11:00

病情陈述者及可靠程度:病人家属,基本可靠

主诉记忆力减退1年余,精神异常1月。

现病史1年多以前无明显诱因病人家属发现病人记忆力减退。对新近发生的事容易遗忘,如当天发生的事情不能记忆、刚刚做过的事或说过的话不记得、购物付款后忘记拿所购物品、读报看电视后不能回忆其中内容等。1年来记忆力减退逐渐加重,表现为经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路线,并于2016年底外出后走失1次。以此引起了家人的注意,于北京大学人民医院就诊,经头颅CT及心理、智商测试等检查,初步诊断为“老年性痴呆”,给予哈伯因等口服药物治疗,上述症状无明显好转。1月前家属发现病人有自言自语及强迫症状,每日夜间不眠,自行整理书桌持续数小时,并自述要到单位上班(事实上早已退休在家),对家人的劝阻大发脾气。故家属送其来我院检查。门诊查血常规、胸片等排除SARS后以“老年性痴呆”收人我科。病人自发病以来,饮食正常,近日夜间不眠、白天嗜睡,症状加重,大小便如常,体重无明显改变。

既往史否认肝炎、结核等传染病病史。近20年无预防接种史。

系统回顾

五官器:无眼部红肿、疼痛、视物模糊史,无慢性鼻塞及流脓涕史,无耳痛、外耳道流脓史。

呼吸系:无气喘、呼吸困难史,无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无午后低热、胸痛史。

循环系:“高血压病”20余年,血压最高达190/110mmHg,平时未规律服用降压药物,血压可维持17.3/10.7kPa(130/80mmHg)左右。“冠心病”6年,平时无明显心前区闷痛,偶有漏跳。“脑动脉硬化”6年,无急性脑血管病病史。无下肢水肿史。

消化系:无腹痛、腹胀及慢性腹泻史,无嗳气、泛酸史,无呕血、黑便及皮肤黄染史。

血液系:无牙龈出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:“前列腺增生”5年,夜尿次数较多,有尿急、排尿困难。无腰痛史。

内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐史。

运动系:无关节疼痛、活动受限史,无骨折及脱位史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史原籍吉林省,生于原籍。18岁参加工作,在京工作已数十年。否认疫水接触史,否认传染病接触史。无烟酒嗜好。23岁结婚,生育一男二女。

家族史父母早亡,死因不详,有兄弟3人,兄死于“高血压、脑出血”,弟健在。

妻子和3个孩子均健康。否认家族遗传病病史。

体格检查

一般情况体温36℃,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压20.8/12.0kPa(156/

90mmHg)。发育正常,营养中等,体型瘦长,慢性病容,神志清楚,表情淡漠,自动体位,查体合作。

皮肤、黏膜皮肤无发绀、黄染及色素沉着,无水肿,未见皮疹及出血点。

淋巴结双侧倾下、耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝淋巴结及颏下淋巴结均未触及肿大。

头部

头颅大小、形态如常,头发花白,光泽稍差,分布均匀,头部无簸痕,无压痛及包块。

眼部眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,无充血及水肿。巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射存在,调节反射、辐转反射存在。

耳部听力尚佳,无异常分泌物,乳突无压痛。

鼻部鼻前庭轻度红肿,有少量浆液性分泌物,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻窦无压痛。

口腔唇色红润,全口义齿,牙龈无红肿溢脓。双侧扁桃体无肿大,咽部黏膜红润,声音无嘶哑。

颈部无抵抗,双侧对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征(一),未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称,腹式呼吸为主,呼吸节律规整,未见异常搏动,无静脉曲张。

肺部视诊:呼吸运动双侧对称。

触诊:双侧呼吸动度均等,双侧语颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

叩诊:双肺叩诊呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线上第6肋间,肩胛下角线第9肋间,左侧肩胛下角线第10肋间,移动度约5cm。

听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿音及哮鸣音,无病理呼吸音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm。

触诊:未触及震颜,心尖搏动位置同上。

叩诊:心脏向右下扩大。心浊音界如右表。

听诊:心率72次/分,与脉搏一致,律齐,主动脉瓣区第二音亢进,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。

周同血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部视诊:腹部平坦,无膨隆及凹陷,无皮疹及色素沉着,无静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。

触诊:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及包块,无液波震颤及振水音。肝、脾及肾脏均未触及,膀胱无膨胀,肾及输尿管无压痛。

叩诊:呈鼓音,肝上浊音界位于右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘。肝区无叩痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音存在,3次/分,无亢进。未闻及血管杂音。

外阴、肛门及直肠阴毛分布正常,龟头无溃疡、瘢痕,尿道口无异常分泌物,阴囊无水肿及皲裂,睾丸及附睾无压痛,肛门无肛裂及外痔,直肠指诊未触及包块,指套无染血。

脊往及四肢脊柱无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。四肢无畸形,关节活动正常,无杵状指(址),无肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿及压痛,双下肢无凹陷性水肿。

神经系统意识清楚,情感淡漠,精神正常。回答问题欠准确。时间,地点,人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力明显下降。理解判断力减退,自知力差。时有言不达意,无构音困难及声音嘶哑,无失语。

脑神经

嗅神经嗅觉粗测正常。

视神经视力:检查欠配合。视野:双视野粗测正常。眼底:视盘边界清,生理凹陷存在,动脉变细,动脉:静脉=1:3,反光增强,无出血及白斑,无视盘水肿。瞬目反射存在。

动眼神经、滑车神经、展神经眼裂对称,眼睑无下垂,双侧眼球位置居中,无凹陷及突出,双侧眼球运动自如,无复视,无眼震。双侧瞳孔等圆等大,左:右=3:3

(mm),双眼间、直接对光反射灵敏;辆餐反射正常。

三又神经双侧角膜反射正常,双侧颜面部深浅感觉正常,双侧咬肌有力,下倾无偏斜。

面神经双侧额纹对称,双眼闭合有力,双侧鼻唇沟对称,示齿口角无歪斜,鼓腮无漏气,舌前2/3味觉未查。

听神经双耳听力粗测正常。双侧Rinne试验气导>骨导,Wcber试验居中,Schwabach试验正常。

舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑,饮水无呛咳,软腭上举有力,双侧咽反射存在,悬雍垂居中,吞咽正常,舌后1/3味觉未查。

副神经双侧转颈、耸肩有力,无肌肉萎缩。舌下神经伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。

运动系统肌体积:躯干及四肢肌容积正常,无萎缩及肌纤维束震颤,无不自主运动、静止性震颤;肌张力:四肢肌张力稍高;肌力:双上肢肌力V级,双下肢肌力V一级;共济运动:双侧指鼻试验动作缓慢,尚稳准,无意向震颜,双侧快复轮替试验缓慢,双侧跟膝胫试验欠配合,闭目难立征阴性;步态:正常。

感觉系统浅感觉:双侧痛觉、温度觉(冷热)及触觉正常;深感觉:双侧肢体音叉振动觉、位置觉正常;复合感觉:形体觉、实体觉检查不能配合。

反射

深反射双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射(十~++),脑阵挛、踝阵挛未引出。

浅反射双侧上、中、下腹壁反射消失,双侧跖反射存在,双侧提睾反射减弱,肛门反射存在。

病理反射双侧Rossolimo征(一)、Babinski征(一)、Chaddock征(一)、Oppen-heim征(一)、Gordon征(一)、Schacffer征(一)、Pussep征(一)。

脑膜刺激征颈软,无颈项强直,Kernig征(一),Brudzinski征(一)。

自主神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,双侧皮温正常,无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征(+)。

辅助检查

2018年7月5日门诊

血常规:WBC3.6×109/L,N53%,余正常。

胸部X线片:双肺未见明显实质性浸润,心、膈正常。

头颅CT:双侧脑室轻度对称性扩张,脑沟、裂明显增宽加深。广泛脑萎缩。

脑电图:弥漫性慢波改变。

小结老年男性,发病年龄69岁,进行性加重的记忆力减退和智能障碍,认知功能障碍,无意识障碍,伴有精神和行为异常,排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病,初步诊断为老年性痴呆。

1.老年性痴呆1.老年性痴呆

2.脑动脉硬化症2.脑动脉硬化症

3.高血压病3.高血压病

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

5.前列腺增生症5.前列腺增生症

刘x

2018年7月5日12:102018年7月5日12:10

首次病程记录

2018年7月5日12:10姓名:张××性别:男

年龄:70岁单位职业:国家××银行退休干部

因“记忆力减退1年余,精神异常1月”于2018年7月5日11:00入院。

综合病例特点:

1.老年男性,隐匿起病,慢性病程。

2.病史要点记忆力减退1年余,经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路线,并于2016年底外出后走失1次。1月前出现精神异常,有自言自语及强迫症状,睡眠障碍,易激惹。

3.既往史“高血压病”20余年,“冠心病”6年,“脑动脉硬化”6年,否认糖尿病病史。“前列腺增生”5年。否认肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术史,无输血史,无药物及食物过敏史,近20年无预防接种史。

4.查体意识清楚,情感淡漠。回答问题欠准确。时间,地点,人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降,尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退,自知力差。时有言不达意。无神经系统定位体征。心肺未见异常,腹软、无压痛、肝脾肋下未触及。

5.辅助检查血常规:WBC3.6×10/L,N53%,余正常。胸部X线片:双肺未见明显实质性浸润,心、膈正常。

拟诊分析:老年男性,发病年龄69岁,进行性加重的记忆力减退和智能障碍,认知功能障碍,无意识障碍,伴有精神和行为异常,排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病,头颅CT:脑萎缩。脑电图:弥漫性慢波改变。初步诊断为老年性痴呆(Alzhcimers病),尚需神经心理量表检测,确诊依靠神经病理学证据。

鉴别诊断:

1.轻度认知障碍(MCID一般仅有记忆力障碍,无其他认知障碍,如老年性健忘与遗忘。

2.血管性痴呆①多发性梗死性痴呆(MID)伴随突发脑血管事件,表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。病情呈阶梯式加重,每次卒中后症状进一步恶化。有局灶性神经功能缺损的定位体征如偏摊、偏盲、失语、感觉障碍及椎体束征等。CT或MRI检查证实多发性脑缺血改变。②皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger病)是大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆,无皮质损害导致的失用和失认,可有步态不稳和小便失禁。CT或MRI检查可见双侧脑室旁白质密度减低。

3.Pick病与Alzhcimer病有许多共同的临床特点,最具鉴别价值的特征是,症状在病程中出现的时间次序。Pick病早期表现明显的人格改变、言语障碍和行为障碍,空间定向力和记忆力保存较好。而Alzheimer病通常早期出现遗忘、定向力和计算力受损、智能障碍,社交技能和个人礼节相对保留。

4.路易体痴呆主要表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。认知功能障碍具有较大的波动性,早期定向力、记忆力、判断力、计算力减退可以较轻、异常与正常状态交替出现。运动障碍主要为肌张力增高、运动减少和动作迟缓、震颤等帕金森综合征表现。精神症状以视幻觉为突出特点。具有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人应考虑路易体痴呆的可能。

初步诊断:①老年性痴呆;②脑动脉硬化症;③高血压病;④冠状动脉粥样硬化性心脏病/心律失常/室性期前收缩;⑤前列腺增生症。

诊疗计划:

1.护理二级护理,陪床。

2.饮食低盐、低脂饮食。

3.化验血、尿、便常规,肝肾功能,血糖,血脂,电解质,肿瘤全套等。

4.检查心电图、腹部超声、24小时动态心电图、颈部及颅内血管超声等,神经心理量表检查如简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)等。

5.治疗方案①使用扩血管药物及促进脑细胞代谢药物,如银杏叶提取物制剂、脑复康、都可喜等;②胆碱能药物改善认知功能,如胆碱酯酶抑制剂他克林、安理中、哈伯因等;③其他活血化瘀、改善循环、扩冠、控制血压等;④康复治疗和社会参与。

李白 2018年7月6日9:00主治医师

查房记录

今日谢××主治医师查房,仔细询问病史、查看病人后指示:病人诊断明确为老年性痴呆、高血压、冠心病。目前存在明显的认知功能障碍和精神障碍。昨日夜间在病房走廊撒尿,并到护士工作站寻找家门钥匙。给予检查长谷川痴呆量表得分仅8分。目前无明显的肢体功能障碍。加强康复治疗和社会参与,鼓励病人尽量参加各种日常活动,维持生活能力,加强家庭和社会对病人的照顾、帮助和训练。治疗上以促进脑代谢和改善认知功能为主。

李白2018年7月8日9:00张主任

查房记录

今日张主任查房。病人入院后精神饮食好。查体:意识清醒,情感淡漠。回答问题欠准确。时间,地点,人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降,尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退,自知力差。时有言不达意。无神经系统定位体征。诊断明确为老年性痴呆。建议给予诱发电位检查,完善其他辅助检查。同意目前治疗。

李白2018年7月9日9:00

病人入院后精神饮食好。化验:血常规、尿常规、便常规、生化全套等均正常。脑干听诱发电位正常,听觉识别诱发电位异常,符合老年性痴呆诊断。超声心动图正常,腹部B超除发现多囊肝、肝内多发钙化外其余均正常。从目前情况看病人以智能障碍及精神症状为主,治疗上无特殊,病人及家属要求尽早出院。经上级医生同意拟明日出院。

李白

出院小结

2018年7月10日9:00姓名:张××,年龄:男,性别:70岁,单位职业:国家××银行退休干部。

入院日期:2018年7月5日,出院日期:2018年7月10日,共住院5天。

入院情况:记忆力减退1年余,经常失落物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路,并于2016年年底外出后走失1次。1月前出现精神异常,有自言自语及强迫症状,睡眠障碍,易激惹。入院时查体:体温36℃,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压156/90mmHg。意识清醒,情感淡漠。回答问题欠准确。时间,地点,人物定向力减退。计算力明显下降。远期及近期记忆力下降,尤以近记忆力减退明显。理解判断力减退,自知力差。时有言不达意。无定位体征。

入院诊断:①老年性痴呆;②脑动脉硬化症;③高血压病;④冠状动脉粥样硬化性心脏病;⑤前列腺增生症。

诊疗经过:经各项常规化验及辅助检查,明确诊断。给予扩血管药物增加脑血流及促进脑细胞代谢药物、胆碱能药物改善认知功能,其他治疗包括活血化瘀、改善循环、扩冠、控制血压等。

出院时情况:一般情况好,精神症状减轻,血压稳定,肢体无定位体征。

出院诊断:①老年性痴呆;②脑动脉硬化症;③高血压病;④冠状动脉粥样硬化性心脏病;⑤前列腺增生症。

出院医嘱:①继续服药哈伯因100ug,2次/日;都可喜1片,2次/日;维生素E

100mg,3次/日;维生素C0.2g,3次/日;肠溶阿司匹林80mg,1次/日;硝酸异山梨酯10mg,3次/日;卡托普利12.5mg,2次/日;通便灵胶囊0.25g,2次/日。②加强康复训练和护理。③门诊随诊。

李白