皮肤科病历单内容及书写要求

皮肤科病历

一、皮肤科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2.现病史应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序,进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。

3.既往史曾患过何种皮肤病,曾否患与本病发生有关的疾病,有无药物、食物、化学物品及对动植物等过敏史。有无其他变态反应性疾病及传染病史。

4.个人史应注意职业、旅居地,生活习惯有无偏食及饲养猪犬等,有无与类似病人接触及不洁性交史。

5.家庭或所在单位中有无同类皮肤病病人。必要时记明父母是否近亲婚配。

(二)体格检查

全身检查要求详见一般病历。

皮肤检查检查时应有充足的光线(以自然光线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、趾甲、黏膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下:

1.视诊

(1)类型原发或继发,单一型或多种形态。

(2)分布部位局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤黏膜交界处与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。

(3)排列成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、带状、环形、蛇形或地图形。

(4)数目、大小与形态。

(5)颜色及表面状态湿润、干燥、光滑、粗糙、凸起、凹陷,有无鳞屑及结痂,呈乳头状、半球状、脐窝状、菜花状。

(6)界限是否分明,周围皮肤色泽如何。

2.触诊病损硬度,肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。

3.压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血,了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4.刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠样鳞屑,或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。

5.嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6.皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

二、皮肤科住院志示例

入院记录

姓名:李白

单位职业:河北省蒸城市××乡××村农民

性别:女

地址:河北省城市××乡××村

年龄:32岁

入院日期:2018年12月31日16:00

婚否:已婚

病史采取日期:2018年12月31日16:40

籍贯:河北省无极县病史

记录日期:2018年12月31日17:10

民族:汉族病情

陈述者:病人本人

主诉全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天,发热4天。

现病史病人因鼻塞、流涕于12月24日晚8时许在村卫生所肌内注射“安痛定”、“洁霉素”、“地塞米松”、“清开灵”四种药物混合液(具体用量不详),3小时后病人感全身皮肤剧烈瘙痒,面部、胸部出现散在粟粒至绿豆大小红斑,红斑逐渐增多、扩大,波及全身,部分融合形成弥漫性潮红,伴皮肤瘙痒、触痛。25日晚病人面部、躯干部部分红斑表面出现水疱。26日病人自行口服“息斯敏”1片、“扑尔敏”3片及“维生素C”,病情无好转,遂于26日下午就诊于××省人民医院。该院于26日、27日给予静脉滴注“氢化可的松350mg/d”,病人全身红斑、水疱仍继续增多,部分水疱破溃形成糜烂面。27日晚起病人出现发热,体温37.8~39.1℃。28~30日改用“甲基强的松龙240mg/d”及“菌必治2g/d”静脉滴注后,病人全身红斑、水疱停止新出,但原皮损无明显好转,并出现咀嚼吞咽时口腔内疼痛。今日病人由××省人民医院一医师护送转来我院,途中静脉滴注“甲基强的松龙120mg”及“10%葡萄糖溶液1500ml”,我门诊以药疹收病人入院。病人自发病以来无咳嗽、咳痰,无心慌、气短,无腹痛及黑便,无腰痛及血尿,小便时感阴部疼痛,无头痛、头晕,睡眠较差,因口腔内疼痛已2日未进食。否认1个月内有其他药物服用史。近3~4年反复感双足趾间瘙痒,每夏季加重,自购“达可宁”外用,有效但不能治愈。

既往史3岁时患“水痘”,否认麻疹、猩红热等传染病史,否认肝炎、结核病史。

幼年时曾经预防接种,具体不详。

系统回顾

五官器:幼年时多次发热、咽痛,诊断为“扁桃体炎”,近7~8年无类似发病。无眼部红肿、疼痛、视物模糊史,无慢性鼻塞及流脓涕史,无耳痛、外耳道流脓史。

呼吸系:近4年易患“感冒”。无气喘、呼吸困难史,无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无午后低热、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、胸闷、下肢水肿史。

消化系:无腹痛、腹胀及慢性腹泻史,无暖气、泛酸史,无呕血、黑便及皮肤黄染史。

血液系:2014年因生产次子出血过多患“贫血”,已愈。无牙龈出血、皮肤黏膜瘀点、瘀斑史。

内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿史。无水肿史,无白带过多。外阴见现病史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、神志障碍及精神错乱史。

运动系:无关节疼痛、活动受限史,无骨折及脱位史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史出生于河北省无极县,7岁起定居河北省囊城市,中学毕业后在家务农,未去过外地。无烟、酒等嗜好。月经史1332018年12月24日,无痛经史;25岁结婚,孕2产2,分别于6年前、4年前生育1女1子,否认婚外性接触史。

家族史父母健在,其父对“安痛定”过敏,一兄健康。爱人及一子一女健康。

否认家族中遗传病史及传染病史,父母非近亲结婚。

体格检查

一般情况体温38.3℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压16.0/9.33kPa(120/70mmHg),发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,应答切题,查体合作。

皮肤详见皮肤检查。

淋巴结双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及8个黄豆大淋巴结,质软,无触痛及粘连,其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颜无畸形及外伤、癞痕,毛发色泽正常,分布匀称。

眼部双侧睑结膜、球结膜轻度充血,无水疱及脓性分泌物。眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,眼球无突出,运动自如。巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射正常,视力粗测正常。

耳部外耳道无分泌物,耳郭无畸形,无牵拉痛,乳突部无压痛,听力粗测正常。

鼻部鼻前庭轻度红肿,有少量浆液性分泌物,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻窦无压痛。

口腔口唇干裂,开口度Ⅱ度,颊黏膜红肿,舌尖、舌缘及颊黏膜多个散在绿豆大小糜烂面,口腔内分泌物较多,扁桃体及咽部无法看清,口唇无发绀,伸舌居中,无震颤。

颈部对称,无抵抗,无颈动脉搏动,颈浅静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性。

气管居中,甲状腺不肿大,未触及细震颜,无血管杂音。

胸部

胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角80°,运动自如。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。

肺部视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规律。触诊:双侧语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:呈清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

听诊:呼吸音清晰,语音传导双侧对称,未闻及干、湿啰音、及胸膜摩接音。

心脏视诊:心前区不隆起,未见心尖搏动。

触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧2cm处,无震颤及摩擦感。

叩诊:左右心界正常,如右表。

听诊:心率96次/分,节律齐整,各瓣膜听诊区心音正常,无病理性杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁两侧对称,无静脉曲张及蠕动波。

触诊:全腹柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块、异常搏动及波动,肝、脾肋下未触及,莫菲征阴性。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~~11肋间,宽6cm,肝、脾及肾区均无叩击痛,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,3~5次/分,胃区无振水音,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴红肿,双侧大阴唇内侧及小阴唇散在绿豆大小糜烂面,无溃疡,无赘生物,无痔疮及痿管。

存柱及四肢脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张,肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩,各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音,桡动脉搏动正常,活动自如,关节无红肿,无杵状指(趾)。

神经系四肢运动及感觉正常,膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射,腹壁反射均正常,巴宾斯基征、霍夫曼征及凯尔尼格征均阴性。

皮肤检查面部、颈部、胸部弥漫性潮红,中央呈暗红色,边缘呈鲜红色,表面散在大小不等的水疱、松弛性大疱及糜烂面,腰背部及四肢泛发绿豆至蚕豆大小鲜红色、暗红色斑片,压之不褪色,部分红斑表面有水疱及大疱,疱壁薄,疱液澄清呈淡黄色,糜烂面表面湿润,无脓性分泌物,皮损两侧基本对称,尼氏征阳性。口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿,表面散在糜烂面,无脓性分泌物。右足第3、4趾间,左足第4址间浸渍,有足底外侧缘散在水疱、脱屑。

检验及其他检查

血常规:WBC9.4×109/L,N78%、L18%、M3%,Hb123g/L,RBC4.5×102/L,PLT124×109/L。尿常规:尿蛋白定性试验(+)、尿白细胞镜检(0~1/HP)、尿糖(+)。血糖10.0mrmol/L;丙氨酸氨基转移酶173U/L,总胆红素28umol/L。

胸透:心肺正常。

双足趾间及右足底鳞屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

小结全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天、发热4天入院。发病前有用药史。入院时查体:面部、颈部、胸部弥漫性潮红,表面散在水疱、大疱及糜烂面,腰背部及四肢泛发红色斑片,部分红斑表面有水疱,尼氏征阳性,口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿,表面散在糜烂面。右足第3、4趾间,左足第4趾间浸渍,右足底外侧缘散在水疱、脱屑。体温38.3℃。双足趾间及有足底鳞屑直接镜检可见大量真菌菌丝根据病史、查体及化验检查,诊断为大疱性表皮松解坏死型药疹,过敏药物高度怀疑为安痛定。

最后诊断初步诊断

1.大疱性表皮松解坏死型药疹1.大疱性表皮松解坏死型药疹

2.足癣(混合型)2.足瓣(混合型)赵××赵××

2018年1月1日2018年12月31日18:10

首次病程记录

2018年12月31日16:50年龄:32岁单位职业:河北省城市××乡××村农民因全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天,发热4天于2018年12月31日16:30入院。

综合病例特点:

1.病人为青年女性。

2.病史要点①发病前有用药史,即“安痛定、洁霉素、地塞米松、清开灵混合液”;②起病急骤,用药3小时后发病。

3.查体体温38.3℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压16.0/9.33kPa(120/70mmHg)。皮损为红斑、水疱、大疱及糜烂,尼氏征阳性,皮损泛发对称,伴瘙摔及触痛。双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及8个肿大淋巴结,双侧睑结膜、球结膜轻度充血,无水疱及脓性分泌物。鼻前庭轻度红肿,有少量浆液性分泌物,开口度Ⅱ度,颊黏膜红肿,舌尖、舌缘及颊黏膜多处糜烂,口腔内分泌物较多。外阴黏膜受累;病人双足有浸渍、水疱、脱屑。

4.辅助检查尿蛋白(+)、丙氨酸氨基转移酶及总胆红素均增高。直接镜检可见大量真菌菌丝。

拟诊讨论:根据病人病史、查体及辅助检查。诊断明确。

初步诊断:①大疱性表皮松解坏死型药疹;②足瓣(混合型)诊疗计划:①一级护理。②半流食。③测血压,2次/日。④记出入量。⑤急查血、尿常规、大便潜血、血糖、肝肾功能、电解质,急拍胸片。⑥给予皮质类固醇激素系统治疗及保驾用药静脉滴注甲泼尼龙注射液60rmg,2次/日,信法丁40mg/d小壶人,硫糖铝口服;抗过敏治疗:肌内注射苯海拉明(20mg,2次/日),静脉滴注维生素C、葡萄糖酸钙;支持疗法及对症处理:给予极化液、甘利欣、复方氨基酸注射液静脉滴注,补液每日3000ml,补钾每日3g;外用药治疗:聚维酮碘溶液(碘伏)外用于水疱、糜烂性皮损处、呋喃西林液湿敷于阴部、孚琪软膏外用于足部皮损;监测生命体征、加强护理,预防感染。

彭××

2018年1月1日16:00赵××副主任医师查房

病人体温37.5~38.4℃,血压17.3/12.0kPa(130/90mmHg),全天人量3300ml,出量2500ml,进牛奶200ml,进果汁100ml,睡眠稍差,大便1次,为黄色夹杂少量黑色软便,无咳嗽、咳痰,感口腔中疼痛及皮肤触痛稍好转。全身无新出红斑、水疱,部分水疱松弛,糜烂面干燥,无脓性分泌物液。口腔及外阴黏膜充血,见多处糜烂面,表面无脓性分泌物。双肺无啰音,心率90次/分,律齐,无杂音。今日赵××副主任医师查看病人分析病情:病人诊断明确,为大疱性表皮松解坏死型药疹;发病前应用

“安痛定、洁霉素、地塞米松、清开灵”,林可霉素及地塞米松一般不易引起皮肤过敏,清开灵过敏者也少见,因此过敏药物高度怀疑为安痛定;治疗中不宜应用解热镇痛药退热;病人大剂量应用激素已7日,同意目前激素用量,治疗中需注意激素副作用的发生目前病人无细菌感染指征,可暂不加用抗生素;需避免应用加重肝脏损伤、肾脏损伤及消化道出血药物;申请眼科及口腔科会诊。

赵××/彭××

2018年1月11日赵×主任查房

病人病情继续好转,原红斑性皮损大部分转为褐色色素沉着,水疱均已干涸,糜烂面干燥,表面有褐黄色及血性结痛,无脓性分泌物。口腔内及外阴黏膜无红肿,原糜烂面均已愈合,双眼睑无充血,鼻前庭无红肿及分泌物。病人精神、睡眠好,每日进食200~250g主食,大便黄软,无腹胀,无皮肤瘙痒、触痛及干痛。复查大便潜血试验(一)。皮肤脓液培养结果回报:金黄色葡萄球菌,对环丙沙星敏感。今日赵×主任医师查看病人,认为病人病情明显好转,激素可以继续减量,而且激素的初期减量宜快。根据赵×主任意见,甲泼尼龙减量为60rmg,静脉滴注,1次/日,并加服泼尼松25mg/d,即激素的每日用量折合为泼尼松100rmg,并停极化液、甘草酸二铵(甘利欣)静脉滴注,余治疗不变。

彭××

出院小结

2018年1月17日

姓名:李白,性别:女性,年龄:32岁,单位职业:河北省戴城市××乡××村农民。

入院日期:208年12月31日16:30,出院日期:2018年1月17日,共住院17天。

入院情况:因全身泛发红斑、水疱伴瘙痒、触痛7天、发热4天入院。入院时查体:面部、颈部、胸部弥漫性潮红,表面散在水疱、大疱及糜烂面,腰背部及四肢泛发红色斑片,部分红斑表面有水疱,尼氏征阳性,口腔黏膜及外阴皮肤黏膜红肿,表面散在糜烂面。体温38.3℃。化验检查示丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高、尿常规异常及大便潜血试验阳性。入院诊断:大疱性表皮松解坏死型药疹,过敏药物高度怀疑为安痛定。

诊疗经过:入院后主要应用激素治疗,初始剂量为甲泼尼龙注射液120mg/d,病情好转后激素减量,现泼尼松用量为80mg/d,同时给予抗过敏药物、激素、支持疗法、对症处理及外用药治疗。现病人全身散在褐色色素沉着斑,表面有褐黄色结痴,口腔及外阴黏膜无红肿、糜烂,体温正常,化验检查无异常发现。入院时病人双足有浸渍、水疱、脱屑,直接镜检可见大量真菌菌丝,诊断为足癣,经孚琪软高外用治疗,病人右足底直接镜检为阴性,双足趾间处仍有少量真菌菌丝。经病人及家人要求、上级医师同意,今出院,共住院17天。

出院诊断:①大疱性表皮松解坏死型药疹;②足癣。

出院医嘱:①避免应用解热镇痛药物;②泼尼松按医规律减量;③继续应用激素保驾用药,如氯化钾、硫糖悍、葡萄糖酸钙;④继续外用孚琪软高于足部;⑤定期在当地医院及我院门诊复查,注意激素副作用,如感染、电解质紊乱、消化道出血、糖尿病、高血压等;⑥注意休息,预防感冒,饮食应低盐、低糖、高蛋白。

彭××