中医科病历单内容及书写要求

中医科病历

一、中医科病历单内容及书写要求

病历及入院记录按卫生部、国家中医药管理局印发的《中医、中西医结合病历单书写基本规范(试行)》的要求书写。

(一)入院病历

应记内容:

1.在主诉、现病史、既往史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料。

2.在小结之前专写一段中医的辨证分析。

3.中医诊断或辨证结论(与西医诊断并列)。

(二)入院记录

基本内容同上,但须减少分段及小标题,简明扼要,无关的阴性材料可略去。

注:中医、西医的名词、术语均可应用,但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则,中医特有的概念,一律用中医术语表达;例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。

二、中医处方记录

1.病区的中医处方,宜按病情变化和辨证结果,根据治则处方,直接记录在病程记录上,或记人“中医处方记录单”。

2.中医处方笺内容包括:病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写,每行一至四味,须排列整齐。

三、中医科住院志示例

入院记录

姓名:韩×出生地:河南省驻马店××乡农民

性别:女性常住地址:河南省驻马店××乡农民

年龄:39岁单位:河南省驻马店××乡农民

民族:汉族入院时间:2018年7月17日11:40婚况:已婚病史采集时间:2018年7月17日12:00职业:农民病史陈述者:病人本人

发病节气:芒种可靠程度:可靠

主诉周身水肿40天。

现病史病人40天前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿,按之凹陷,尿量减少,皮肤无紫媛,无发热、咽痛,在当地医院测血压波动在20.0~16.0/12.3~10.7kPa(150~120/100~80mmHg),查尿常规示:尿蛋白(++++),查血浆白蛋白18g/L,24小时尿蛋白定量10.8g,于6月12日予“强的松(20mg,3次/日)”治疗,并配合利尿、抗凝、降压治疗,水肿一度好转。半月前出院停用激素,水肿渐加重,于2018年7月3日在北大肾脏病研究所肾穿活检,病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎。为进一步系统治疗而收人我科。病人患病以来精神不振,饮食尚可,睡眠正常,小便量少,大便正常,体重增加约20kg。

既往史平素体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,预防接种史不详,否认手术史及外伤史。无药物、食物过敏史。

个人史出生并一直生活于原籍,否认有疫水接触史,未到过疫区。否认传染病病人接触史。居住于平房,生活条件艰苦。无烟、酒嗜好。性格内向,易生气。一直务农。月经史:17。1~52018年7月8日。21岁结婚。胎产史:孕5流2产3。

家族史配偶体健,2子及1女均健康。否认有家族遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.0℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。整体状况:神志清,精神不振,满月脸,面色淡自虚浮,形体虚辟,发育正常,自动体位,查体合作。语言清晰而无力,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。舌体活动灵活,舌下络脉淡紫,舌质暗红,苔白微腻有津液。

皮肤、黏膜及淋巴结头面及下肢肿胀,按之凹陷难起,浅表淋巴结不肿大,无斑疹、疮疡、搬痕、蜘蛛痣等。

头面部头形正常,无肿物及压痛,发黑干枯少泽。目胞水肿,眼球活动正常,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反应正常。耳郭大小正常,外耳道通畅,无分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻端色微黑,无畸形,无鼻中隔偏曲及穿孔,无鼻甲肥大,无鼻腔出血,嗅觉正常,鼻窦区无压痛。唇色淡白,无疱疹,牙齿色白润泽而坚固,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈淡白,无口腔溃疡,腮腺导管口无分泌物。口唇无发绀,咽部不充血,悬雍垂居中,双侧扁桃体不大,无分泌物及假膜。

颈项颈项直立,两侧对称,活动正常,无颈项强直。气管居中,甲状腺不大。

颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,无肝颈静脉反流征。

胸部胸廓对称,无畸形、凹陷、压痛。

乳房两侧对称,无红肿、结节、橘皮样外观,乳头无凹陷,无异常分泌物。腹式呼吸为主,两侧对称,节律整齐,肋间隙正常,语颤减弱。两肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心浊音界如右表。心前区未触及细震颤,心率72次/分,节律规整,主动脉瓣第二心音正常,肺动脉瓣第二心音正常,各瓣膜听诊区无病理性杂音。桡动脉搏动节律规则,左右对称,无水冲脉、奇脉,毛细血管搏动征阴性。脉沉细尺弱。

腹部腹部膨隆,左右对称,腹纹明显,无瘢痕、脐疝,无静脉曲张,腹围100cm,腹部柔软,无压痛,移动性浊音(+),肠鸣音正常。肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,胆囊及双肾未触及,双肾区无叩击痛。

二阴及排泄物二阴未查。小便量少,色白而浑浊,泡沫多,大便正常。

奇柱四肢柱生理曲度正常,无畸形、强直、叩压痛,活动正常,两侧肌肉无紧张。四肢肌力正常,肌张力正常,无骨折及肌肉萎缩。关节无红肿疼痛,活动正常。

双下肢高度水肿,按之凹陷,无静脉曲张。无杵状指(趾)。

神经系统痛觉、温度觉、触觉正常,无肌肉紧张及萎缩,无瘫痪,步态正常。腹壁反射、跖反射正常。桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射未引出。专科检查头面部轻度水肿,腹部膨隆,液波震颜(+),移动性浊音(+),双下肢重度水肿,按之凹陷,双肾区无叩击痛,膀胱区无叩击痛。

辅助检查血常规:RBC3.9×1012/L,Hb70g/L,WBC11.5×109/L。胸片:心、肺、膈未见异常。肾穿刺及病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎。

辨病辨证依据:病人多产伤肾,肾气不足,复因劳累过度,劳则耗气,导致肾气更虚,“肾主水”,开合不利,水液泛溢肌肤,而见水肿、尿少;气虚固摄无权,水谷精微随尿液而下,故尿浊而泡沫较多;“腰为肾之府”,腰府失养则见腰酸乏力;气虚则血行无力,瘀血内生,血不利则为水,从而加重水肿;舌暗红苔白,脉沉细尺弱亦为气阴两虚夹瘀之征。故本病当属祖国医学之“水肿”范畴,本病病位主要在肾,病理因素为水、瘀血,病理性质为因虚致实、虚实夹杂。

西医诊断依据:病人高度水肿,大量蛋白尿,血浆白蛋自18g/L,肾上腺皮质激素治疗有效,肾穿病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎,可以明确诊断。入院诊断:①中医诊断:水肿(肾虚血瘀)。②西医诊断:系膜增殖性肾小球肾炎。

住院医师:董×/主治医师:陈×2018年7月17日16:30

首次病程记录

2018年7月17日14:30姓名:韩×性别:女性

年龄:39岁单位职业:河南省驻马店××乡农民

因周身水肿40天,于今日11:40入院。

综合病例特点:

1.中年女性。

2.病史要点病人40天前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿,按之凹陷,尿量减少,无皮肤紫嫁病史,无发热、咽痛病史,在当地医院测血压偏高,查尿常规示:尿蛋白(++++),查血浆白蛋白18g/L,24小时尿蛋白定量10.8g,于6月12日予“强的松(20mg,3次/日)”治疗,并配合利尿、抗凝、降压治疗,水肿一度好转。半月前出院,停用激素,水肿渐加重,体重增加约20kg。于2018年7月3日肾穿活检送北大肾脏病研究所,病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎。

3.既往史平素体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史。长期生活在当地,前日来到北京,否认与SARS病人接触史。否认药物过敏史。

4.查体体温36.0℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。神志清楚,满月脸,瞳孔等大等圆,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,叩诊呈清音,双侧语颤减弱,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率72次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(+),肠鸣音存在。双下肢重度水肿,按之凹陷。腱反射正常,未引出病理反射。

5.辅助检查血常规:RBC3.9×1012/L,Hb70g/L,WBC11.5×109/L。胸片:心、肺、膈未见异常。肾穿刺及病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎。

入院诊断:①中医诊断:水肿(肾虚血瘀)。②西医诊断:系膜增殖性肾小球肾炎。诊疗计划:①护理:二级护理;②饮食:低盐、低脂饮食。忌辛辣、海腥之品;③化验:三大常规、24小时尿蛋白定量、生化全套、HBsAg;④检查:腹部B超、心电图等;⑤治疗方案:中西医结合治疗。西医以激素、降压、改善微循环等药物治疗,给予泼尼松片,60mg/早,口服;双密达莫(潘生丁)50mg,3次/日,口服;氯沙坦(科素亚)片50rmg,1次/日,口服;钙天力2片,3次/日,口服;5%GS250ml加川芎嗪注射液160mg,静脉滴注,1次/日。

中医以滋肾益气、活血利水为法,处方如下:

生地30g山萸肉15g泽泻10g丹皮10g山药10g云苓10g生黄芪45g当归10g草30g蝉衣10g丹参30g红花5g白茅根30g广地龙15g僵蚕10g抽葫芦15g煅牡蛎30g半枝莲15g泽兰20g

5剂,水煎服,每日1剂,2次/日

董×

2018年7月18日陈×主治医师查房

陈×主治医师查房,查看病人,双下肢高度水肿,腹水征阳性,查看检验单:尿常规PRO3000mg/L(300mg/dl);血常规:WBC12.1×109/L,认为与病人服用泼尼松5周有关;生化全套:BUN 37.2mmol/L,UA512umol/L,TC 11.13mmol/L,TG

2.81mmol/L,ALB11g/L,符合肾病综合征的临床诊断,根据病理提示,应诊断为:

系膜增殖性肾小球肾炎。指示加用免疫抑制剂,以增强疗效、缩短疗程,予雷公藤多苷片30mg,口服,3次/日,并指示配合保肝治疗;因病人血浆白蛋白过低,指示予白蛋白10g,静脉滴注,已执行。

查×

2018年7月25日马××主任

查房记录

左下肢水肿明显消退,右下肢渐消,腰酸乏力减轻,尿量增加,腹围90crm,纳谷如常,夜寐安,大便正常,舌质淡红苔白腻,脉细尺弱。血压稳定。查便常规正常,24小时蛋白定量1998mg,乙肝表面抗原阴性。B超:肝脏不均质改变,腹水、胸水。因病人经济困难,停用氯沙坦(科素亚),改为卡托普利12.5mg,口服,2次/日。马×

×主任查房,同意目前治疗,指示上方续服5剂,以巩固疗效,并指示预约右下肢血管彩超以明确有无静脉血栓,已执行。

查×

2018年7月30日魏××副主任

查房记录

左下肢水肿消退,右下肢水肿渐消,腰酸乏力减轻,尿量明显增加,腹围84cm,夜寐安,大便正常,舌质淡红苔白腻,脉细尺弱。B超提示有下肢服静脉段深静脉血栓形成,血流回流受阻。复查血常规:WBC正常,Hb80g/L,贫血加重。复查BUN

11.8mmol/L,UA 72prmol/L,TC 11.14mmol/L,TG 3.22mmol/L,ALB16g/L。已停用呋塞米(速尿),以防进一步减少血容量、增加血黏度。魏××副主任查房:回顾病史,首次发病水肿消退时亦是右腿消肿明显晚于左腿,故认为是陈旧性静脉血栓,暂不予处理,指示上方加用川芎10g,以加强活血化瘀之功,余药不变,续服5剂,以巩固疗效。

查×

出院小结

2018年8月14日

姓名:韩×,性别:女性,年龄:39岁,单位职业:河南省驻马店×乡农民。

入院日期:2018年7月17日,出院日期:2018年8月15日,共住院29天。

入院情况:病人入院前40天无明显诱因出现颜面及双下肢水肿,按之凹陷,尿量减少,无皮肤紫城病史,无发热、咽痛病史,在当地医院查尿常规示:尿蛋白(+十++),查血浆白蛋白18g/L,24小时尿蛋白定量10.8g,于6月12日予“强的松”(20mg,3次/日)治疗,并配合利尿、抗凝治疗,水肿一度好转。入院前半月出院,停用激素,水肿渐加重,体重增加约20kg。查体:心肺未见异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,腹水征(+),双下肢水肿。于2018年7月3日肾穿活检,病理诊断:轻度系膜增殖性肾小球肾炎。

入院诊断:系膜增殖性肾小球肾炎。

诊疗经过:经尿常规、24小时蛋白定量、生化全套、腹部B超等检查,诊断为系膜增殖性肾小球肾炎,经过抑制免疫、降压及中药滋肾益气、活血利水治疗,病情明显好转。

出院时情况:下肢水肿已消退,无明显腰酸乏力,腹围76crm,纳谷如常,夜寐安,大便正常,舌质淡红苔薄白,脉细尺弱。尿常规正常,尿蛋白定量为452mg。血常规:Hb89g/L,贫血好转。TC10.86mrmol/L,TG 1.91mrmol/L,ALB 17g/L,ALT32U/L,AST23U/L。出院诊断:系膜增殖性肾小球肾炎。

出院医嘱:①续服泼尼松45mg/d,每周可减服5rmg,至30mg/d后,根据病情,每周可减服2.5mg;②续服雷公藤多苷片30mg,3次/日,根据病情,2~4周后开始减量;③续服卡托普利12.5mg,每12小时1次,双嘧达莫50mg,3次/日,肝泰乐200mg,3次/日,维生素B6片20mg,3次/日;④定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能等;⑤随诊;⑥续服中药处方如下:生地30g山萸肉15g泽泻10g丹皮10g山药10g云苓10g生黄芪60g当归10g草30g蝉衣10g丹参30g红花5gh茅根30g广地龙15g僵蚕10g川芎10g煅牡蛎30g半枝莲15g泽兰20g桂枝10g

董×