肛肠外科病历单内容及书写要求

肛肠外科病历

一、肛肠外科病历及手术记录书写要求

(一)肛肠外科病历单书写要求

肛肠疾病病人入院后,应及时正确逐项填写肛肠外科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写入院记录。

1.病史着重描述便血的时间、性状、便血量,有无肛门部疼痛,以及排便规律等。

2.体格检查除一般体格检查外,着重专科检查情况。如肛门位置、形态,局部有无分泌物污染,肿块的位置、大小,肛门指诊以及内镜检查所见情况等。

(二)手术记录书写要求

凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者审核并签名),内容包括病人姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、时间,手术前、后诊断,手术名称,手术者、助手及洗手护士姓名,麻醉方法,麻醉师姓名,以及手术经过等。对于手术经过应详细如实记录;对切除之病理标本应注明是否送做病理学检查。

二、肛肠外科住院志示例

入院记录(简约式)姓名:赵××

籍贯:河北省唐山市

性别:女

通讯地址:北京市东城区×××北大街21号

年龄:48岁

入院日期:2018年3月30日8:30

婚否:否

病历采取日期:2018年3月30日9:00

民族:汉

病历记录日期:2018年3月30日9:30

单位职业:无病历

陈述者:病人本人、可靠

主诉肛门部肿物脱出、便痛20年,加重1年。

现病史1.病期1988年3月;初起情况:肛门部肿物脱出、便痛;目前情况:

肛门部肿物脱出伴便血;

2.出血量多、少;色:鲜红、暗;情况:点滴、喷射、经常、间歇、便前血、便后血、混血便;

3.便痛大便时痛;大便后痛;不大便也痛;

4.分泌物黄色黏液;有、否;腥臭:有、否;血样黏液;有、否;

5.脱出及回复情况肿物脱出:有、否;回纳:自行、手推、嵌顿、休息后;

6.大便情况1日1次;每次大便需0时5分钟;

7.引病原因便秘、大便干燥、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等;

8.既往史及治疗情况平素健康,否认传染病史及药物过敏史。否认手术、外伤史,预防接种按要求进行。本病无治疗史。

9.个人及婚育史出生于本地,无烟酒等特殊不良嗜好;月经史:15,末次月经2018年3月20日,已婚,育1产1,生育1子。

10.家族史父母健在,无家族遗传病史。

体格检查

一般情况:体温36.8℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。

心脏:心界不扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺:双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿啰音。

腹部:无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常存在,移动性浊音阴性。

肛门检查

1.视诊肛门位置正常,闭合好,3、7、11点肛缘皮肤隆起、柔软。局部无分泌物。

2.指诊肛门括约肌功能好,3、7、11点触及质软包块达黏膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套无染血。

3.肛镜直肠黏膜光滑,直肠壶腹部无黏膜堆积,齿线上方3、7、11点处黏膜隆起,表面充血明显。余无明显异常发现。诊断内痔IITⅢ期、混合痔、外痔、肛痿

医生:朱×

首次病程记录

2018年3月30日10:00姓名:赵××,性别:女,年龄:48岁,单位职业:无。

因排便时肛门部肿物脱出伴疼痛20年,加重1年,于今日入院。

综合病例特点:

1.中年女性,起病缓,病程长。

2.病史要点病人于20年前产后排便时出现肛门肿物脱出,同时伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难,肿物能自行回纳,近1年来病人自觉症状加重,脱出肿物需用手托后方能回纳,无里急后重、便血、大便习惯改变。病人患病以来,饮食正常,小便正常,睡眠好。

3.既往史平素健康,否认传染病史及药物过敏史。本病无治疗史。

4.查体体温36.8℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压16.0/10.7kPa(120/80rmmHg),一般情况好。心肺听诊无异常,腹部平软无压痛,肝脾肋下未触及。肛门部位检查:肛门位置正常,闭合良好,截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,指套无染血,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。

5.辅助检查暂缺。

拟诊讨论:

1.混合痔病人于20年前产后出现肛门肿物脱出,能自行回纳,同时伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难,近1年来病人自觉症状加重,脱出肿物需用手托后方能回纳,无里急后重、便血、大便习惯改变。肛门部位检查:肛门位置正常,闭合良好,截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,指套无染血,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。

本病可明确诊断。

2.直肠息肉长期慢性腹泻,有排便次数增多,逐渐加重;粪便稀,有时可有里急后重症状,排便不畅或偶有便秘,粪便黄色;有时有脓、血及黏液,并有恶臭味,常有腹部轻痛不适,直肠指诊可摸到直肠内有很多质软、有弹性、大小不等的肿物,可排除直肠息肉。

3.直肠癌多见于老年人,以肛门直肠菜花样肿物或溃疡性肿物多见,伴有脓血黏液便等症状。病人为直肠下端黏膜隆起,质软,可排除直肠癌。

初步诊断:混合痔。

诊疗计划:①三级护理,普食。②血尿便常规、血型、APTT、PT、FIG,血生化14项,乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋抗体。胸片、心电图。③治疗:术前准备;择日行PPH(吻合器行环状痔环切术);术后抗炎、肛查、每天换药及其他对症处理。

张×

2018年3月30日10:30李白主治医师查房记录李白主治医师查房,检查病人,询问病史。病人于20年前产后出现肛门肿物脱出,能自行回纳,伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难,近1年来病人自觉症状加重,脱出肿物需用手托后方能回纳,无里急后重、便血、大便习惯改变。肛门部位检查:肛门位置正常,闭合良好,截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可打及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,指套无染血,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。初步诊断:混合痔。嘱积极完善各项术前检查,择期行吻合器环状痔环切术,已遵嘱执行。

李白

2018年3月31日11:00宋××副主任查房记录宋××副主任查房:详细询问病史并检查病人,病人主因“肛门部肿物脱出、便痛20年,加重1年”。体格检查:体温36.5℃,脉搏72次/分,血压16.0/12.0kPa(120/90mmHg)。心肺(一),腹部(一)。肛门部位检查同前,初步诊断:混合痔。无明显手术禁忌证,嘱积极完善各项术前检查,于明日上午在骶麻下行吻合器环状痔环切术,已遵指示执行。

宋××

术前小结

姓名:赵××,性别:女,年龄:48岁。

术前诊断:混合痔。

诊断依据:①肛门部肿物脱出、便痛20年,加重1年;②肛门检查截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,指套无染血,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。手术适应证:①诊断明确;②影响目常生活;③无明显手术禁忌证。

手术前准备:①术前备皮;②术前禁食、水;③术前清洁灌肠。

手术计划:

1.拟行手术日期:2018年4月1日。

2.手术医师:赵×。

3.拟行手术:吻合器环状痔环切术。

4.拟用麻醉:骶管麻醉。

5.其他(包括手术中及手术后可能发生的问题及对策):①术中严格止血以防术中、术后大出血;②术中仔细解剖以防损伤周围神经、组织引起副损伤;③术中无菌操作,严格止血,术后定期换药以防术后切口感染;④术中尽量切除干净以防术后复发。

经治医师:张×

手术记录

手术日期:2018年4月1日9:00至9:30术前诊断:混合痔术后诊断:混合寿

术式:吻合器环状痔环切术(PPH手术)术者:赵×助手:张×

麻醉及用量:低管麻醉,1%利多卡因25ml麻醉师:赵×

术中出血量:15rml输血:0rml是否送病理检查:否

手术经过:骶麻满意后,病人取左侧卧位,常规消毒手术区,铺无菌洞巾,1%苯扎溴铵(新洁尔灭)消毒肛管及直肠下段黏膜数次。术中见肛门位置正常,截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。术中首先以无创伤钳分别在3、7、11点处避开痔核钳夹肛缘处皮肤,用环形肛管扩张器充分扩肛后,取出内栓,将肛门镜缝扎器插入肛管扩张器内。在齿线上4cm及2cm处用7号丝线行顺时针做2圈黏膜下荷包缝合。取出肛门镜缝扎器,将吻合器张开后将其头端置于荷包内,收紧缝线并打结,用配套的持线器通过吻合器侧孔将缝线拉出,牵引结扎线使脱垂的黏膜进人吻合器套管,检查阴道后壁未包人荷包后,收曳痔吻合器并击发,后夹闭30秒后取出吻合器,检查无活动性出血,取出吻合器。再以“V”形切口切开3、11点外痔皮肤,修剪切口,检查切口,伤口局部内置油纱条填压止血,予克泽普点状注射止痛,无菌纱布包扎,胶布粘贴,“丁”字带悬吊固定。术中麻醉满意,出血约15ml,术中、术后病人生命体征平稳,术毕安返病房。检查切除之直肠黏膜呈完整环状,上下径约2cm,标本送病理。

赵×

术后病程记录

2018年4月1日11:00病人赵××,女,46岁。主因肛门部肿物脱出、便痛20年,加重1年,于2018年3月30日入院,诊断;混合痔。于今日上午在骶管麻醉下行吻合器行环状痔环切术,术中麻醉满意,术程顺利,术后给予肛肠科术后护理常规、二级护理、半流质、抗炎治疗、肛查及大换药1次/日处理,观察病情变化。

张×

2018年4月2日李白主治医师

查房记录

李白主治医师查房:病人术后第1天,病情较平稳,自诉肛门部位有轻微疼痛,能自行缓解,小便已解,大便未排。体温36.6℃,脉搏76次/分,肛门部检查:手术切口敷料沾染少许血性渗出物,拔除油纱条后见活动性出血,常规消毒手术区,予复方痔疮栓纳肛,无菌敷料继续包扎。

李白

2018年4月3日

病人术后第2天,病情较稳定,生命体征平稳,小便正常,大便仍未解,无特殊不适主诉。查体:体温36.4℃,脉搏72次/分。肛门部位检查:手术切口无红肿,无脓性分泌物。常规清洁创面后,复方痔疮栓塞肛,无菌纱布包扎。继续予抗感染、皮肤康对症治疗,观察切口愈合情况。

张×

2018年4月7日8:30赵×主任查房记录赵×主任查房:病人病情稳定,未诉不适,大、小便正常。查体:体温36.9℃,脉搏78次/分。肛门部位检查:手术切口愈合好,无红肿,无渗出物。常规清洁创面后,复方痔疮栓塞肛,继续无菌纱布包扎。病人要求出院,请示主任,同意病人明日出院,嘱病人出院后保持肛门部位清洁及大便通畅,避免久坐,忌食辛辣刺激饮食。

赵×

出院小结

2018年4月8日

姓名:赵××,性别:女,年龄:48岁。

入院日期:2018年3月30日,出院日期:2018年4月8日,共住院10天。

入院时情况:病人因“肛门部肿物脱出、便痛20年,加重1年”入院。入院时查体:心肺胺未见异常。肛门部位检查:肛门位置正常,闭合良好,截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区,未及肿块及条索状物,指套无染血,肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起,表面暗红色。

入院诊断:混合痔。

诊疗经过:于2018年4月1在骶管麻醉下行吻合器环状痔环切术。术后给予抗炎治疗、肛查及大换药1次/日处理。

出院时情况:病人大、小便正常,手术切口愈合好,无红肿,无渗出。

出院诊断:混合痔。

出院医嘱:病人保持肛门部位清洁及大便通畅,避免久坐,忌食辛辣刺激饮食。

张×