肛肠外科病历
一、肛肠外科病历及手术记录书写要求
（一）肛肠外科病历单书写要求
肛肠疾病病人入院后，应及时正确逐项填写肛肠外科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写入院记录。
1.病史着重描述便血的时间、性状、便血量，有无肛门部疼痛，以及排便规律等。
2.体格检查除一般体格检查外，着重专科检查情况。如肛门位置、形态，局部有无分泌物污染，肿块的位置、大小，肛门指诊以及内镜检查所见情况等。
（二）手术记录书写要求
凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者审核并签名），内容包括病人姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、时间，手术前、后诊断，手术名称，手术者、助手及洗手护士姓名，麻醉方法，麻醉师姓名，以及手术经过等。对于手术经过应详细如实记录；对切除之病理标本应注明是否送做病理学检查。
二、肛肠外科住院志示例
入院记录（简约式）姓名：赵XX
籍贯：河北省唐山市
性别：女
通讯地址：北京市东城区XXX北大街21号
年龄：48岁
入院日期：2018年3月30日8：30
婚否：否
病历采取日期：2018年3月30日9：00
民族：汉
病历记录日期：2018年3月30日9：30
单位职业：无病历
陈述者：病人本人、可靠
主诉肛门部肿物脱出、便痛20年，加重1年。
现病史1.病期1988年3月；初起情况：肛门部肿物脱出、便痛；目前情况：
肛门部肿物脱出伴便血；
2.出血量多、少；色：鲜红、暗；情况：点滴、喷射、经常、间歇、便前血、便后血、混血便；
3.便痛大便时痛；大便后痛；不大便也痛；
4.分泌物黄色黏液；有、否；腥臭：有、否；血样黏液；有、否；
5.脱出及回复情况肿物脱出：有、否；回纳：自行、手推、嵌顿、休息后；
6.大便情况1日1次；每次大便需0时5分钟；
7.引病原因便秘、大便干燥、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等；
8.既往史及治疗情况平素健康，否认传染病史及药物过敏史。否认手术、外伤史，预防接种按要求进行。本病无治疗史。
9.个人及婚育史出生于本地，无烟酒等特殊不良嗜好；月经史：15，末次月经2018年3月20日，已婚，育1产1，生育1子。
10.家族史父母健在，无家族遗传病史。
体格检查
一般情况：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。
心脏：心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺：双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音。
腹部：无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，移动性浊音阴性。
肛门检查
1.视诊肛门位置正常，闭合好，3、7、11点肛缘皮肤隆起、柔软。局部无分泌物。
2.指诊肛门括约肌功能好，3、7、11点触及质软包块达黏膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套无染血。
3.肛镜直肠黏膜光滑，直肠壶腹部无黏膜堆积，齿线上方3、7、11点处黏膜隆起，表面充血明显。余无明显异常发现。诊断内痔IITⅢ期、混合痔、外痔、肛痿
医生：朱X
首次病程记录
2018年3月30日10：00姓名：赵XX，性别：女，年龄：48岁，单位职业：无。
因排便时肛门部肿物脱出伴疼痛20年，加重1年，于今日入院。
综合病例特点：
1.中年女性，起病缓，病程长。
2.病史要点病人于20年前产后排便时出现肛门肿物脱出，同时伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难，肿物能自行回纳，近1年来病人自觉症状加重，脱出肿物需用手托后方能回纳，无里急后重、便血、大便习惯改变。病人患病以来，饮食正常，小便正常，睡眠好。
3.既往史平素健康，否认传染病史及药物过敏史。本病无治疗史。
4.查体体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压16.0/10.7kPa（120/80rmmHg），一般情况好。心肺听诊无异常，腹部平软无压痛，肝脾肋下未触及。肛门部位检查：肛门位置正常，闭合良好，截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，指套无染血，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。
5.辅助检查暂缺。
拟诊讨论：
1.混合痔病人于20年前产后出现肛门肿物脱出，能自行回纳，同时伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难，近1年来病人自觉症状加重，脱出肿物需用手托后方能回纳，无里急后重、便血、大便习惯改变。肛门部位检查：肛门位置正常，闭合良好，截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，指套无染血，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。
本病可明确诊断。
2.直肠息肉长期慢性腹泻，有排便次数增多，逐渐加重；粪便稀，有时可有里急后重症状，排便不畅或偶有便秘，粪便黄色；有时有脓、血及黏液，并有恶臭味，常有腹部轻痛不适，直肠指诊可摸到直肠内有很多质软、有弹性、大小不等的肿物，可排除直肠息肉。
3.直肠癌多见于老年人，以肛门直肠菜花样肿物或溃疡性肿物多见，伴有脓血黏液便等症状。病人为直肠下端黏膜隆起，质软，可排除直肠癌。
初步诊断：混合痔。
诊疗计划：①三级护理，普食。②血尿便常规、血型、APTT、PT、FIG，血生化14项，乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋抗体。胸片、心电图。③治疗：术前准备；择日行PPH（吻合器行环状痔环切术）；术后抗炎、肛查、每天换药及其他对症处理。
张X
2018年3月30日10：30李白主治医师查房记录李白主治医师查房，检查病人，询问病史。病人于20年前产后出现肛门肿物脱出，能自行回纳，伴有大便时肛门部疼痛感、排便困难，近1年来病人自觉症状加重，脱出肿物需用手托后方能回纳，无里急后重、便血、大便习惯改变。肛门部位检查：肛门位置正常，闭合良好，截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可打及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，指套无染血，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。初步诊断：混合痔。嘱积极完善各项术前检查，择期行吻合器环状痔环切术，已遵嘱执行。
李白
2018年3月31日11：00宋XX副主任查房记录宋XX副主任查房：详细询问病史并检查病人，病人主因“肛门部肿物脱出、便痛20年，加重1年”。体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压16.0/12.0kPa（120/90mmHg）。心肺（一），腹部（一）。肛门部位检查同前，初步诊断：混合痔。无明显手术禁忌证，嘱积极完善各项术前检查，于明日上午在骶麻下行吻合器环状痔环切术，已遵指示执行。
宋XX
术前小结
姓名：赵XX，性别：女，年龄：48岁。
术前诊断：混合痔。
诊断依据：①肛门部肿物脱出、便痛20年，加重1年；②肛门检查截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，指套无染血，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。手术适应证：①诊断明确；②影响目常生活；③无明显手术禁忌证。
手术前准备：①术前备皮；②术前禁食、水；③术前清洁灌肠。
手术计划：
1.拟行手术日期：2018年4月1日。
2.手术医师：赵X。
3.拟行手术：吻合器环状痔环切术。
4.拟用麻醉：骶管麻醉。
5.其他（包括手术中及手术后可能发生的问题及对策）：①术中严格止血以防术中、术后大出血；②术中仔细解剖以防损伤周围神经、组织引起副损伤；③术中无菌操作，严格止血，术后定期换药以防术后切口感染；④术中尽量切除干净以防术后复发。
经治医师：张X
手术记录
手术日期：2018年4月1日9：00至9：30术前诊断：混合痔术后诊断：混合寿
术式：吻合器环状痔环切术（PPH手术）术者：赵X助手：张X
麻醉及用量：低管麻醉，1%利多卡因25ml麻醉师：赵X
术中出血量：15rml输血：0rml是否送病理检查：否
手术经过：骶麻满意后，病人取左侧卧位，常规消毒手术区，铺无菌洞巾，1%苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒肛管及直肠下段黏膜数次。术中见肛门位置正常，截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。术中首先以无创伤钳分别在3、7、11点处避开痔核钳夹肛缘处皮肤，用环形肛管扩张器充分扩肛后，取出内栓，将肛门镜缝扎器插入肛管扩张器内。在齿线上4cm及2cm处用7号丝线行顺时针做2圈黏膜下荷包缝合。取出肛门镜缝扎器，将吻合器张开后将其头端置于荷包内，收紧缝线并打结，用配套的持线器通过吻合器侧孔将缝线拉出，牵引结扎线使脱垂的黏膜进人吻合器套管，检查阴道后壁未包人荷包后，收曳痔吻合器并击发，后夹闭30秒后取出吻合器，检查无活动性出血，取出吻合器。再以“V”形切口切开3、11点外痔皮肤，修剪切口，检查切口，伤口局部内置油纱条填压止血，予克泽普点状注射止痛，无菌纱布包扎，胶布粘贴，“丁”字带悬吊固定。术中麻醉满意，出血约15ml，术中、术后病人生命体征平稳，术毕安返病房。检查切除之直肠黏膜呈完整环状，上下径约2cm，标本送病理。
赵X
术后病程记录
2018年4月1日11：00病人赵XX，女，46岁。主因肛门部肿物脱出、便痛20年，加重1年，于2018年3月30日入院，诊断；混合痔。于今日上午在骶管麻醉下行吻合器行环状痔环切术，术中麻醉满意，术程顺利，术后给予肛肠科术后护理常规、二级护理、半流质、抗炎治疗、肛查及大换药1次/日处理，观察病情变化。
张X
2018年4月2日李白主治医师
查房记录
李白主治医师查房：病人术后第1天，病情较平稳，自诉肛门部位有轻微疼痛，能自行缓解，小便已解，大便未排。体温36.6℃，脉搏76次/分，肛门部检查：手术切口敷料沾染少许血性渗出物，拔除油纱条后见活动性出血，常规消毒手术区，予复方痔疮栓纳肛，无菌敷料继续包扎。
李白
2018年4月3日
病人术后第2天，病情较稳定，生命体征平稳，小便正常，大便仍未解，无特殊不适主诉。查体：体温36.4℃，脉搏72次/分。肛门部位检查：手术切口无红肿，无脓性分泌物。常规清洁创面后，复方痔疮栓塞肛，无菌纱布包扎。继续予抗感染、皮肤康对症治疗，观察切口愈合情况。
张X
2018年4月7日8：30赵X主任查房记录赵X主任查房：病人病情稳定，未诉不适，大、小便正常。查体：体温36.9℃，脉搏78次/分。肛门部位检查：手术切口愈合好，无红肿，无渗出物。常规清洁创面后，复方痔疮栓塞肛，继续无菌纱布包扎。病人要求出院，请示主任，同意病人明日出院，嘱病人出院后保持肛门部位清洁及大便通畅，避免久坐，忌食辛辣刺激饮食。
赵X
出院小结
2018年4月8日
姓名：赵XX，性别：女，年龄：48岁。
入院日期：2018年3月30日，出院日期：2018年4月8日，共住院10天。
入院时情况：病人因“肛门部肿物脱出、便痛20年，加重1年”入院。入院时查体：心肺胺未见异常。肛门部位检查：肛门位置正常，闭合良好，截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起，指诊3、7、11点可扪及质软包块达黏膜区，未及肿块及条索状物，指套无染血，肛镜下见3、7、11点齿线上黏膜隆起，表面暗红色。
入院诊断：混合痔。
诊疗经过：于2018年4月1在骶管麻醉下行吻合器环状痔环切术。术后给予抗炎治疗、肛查及大换药1次/日处理。
出院时情况：病人大、小便正常，手术切口愈合好，无红肿，无渗出。
出院诊断：混合痔。
出院医嘱：病人保持肛门部位清洁及大便通畅，避免久坐，忌食辛辣刺激饮食。
张X
