骨科病历单内容及书写要求

骨科病历

一、骨科病历单书写内容及要求

骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,尚须特别注意下列各项:

(一)病史

1.起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿势、位置、身体着地或受暴力的方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救洽经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、践行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

4.既往史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常病史。

(二)体格检查

专科检查应注意下列各项:

1.视诊患肢所呈姿式、步态,有无跋行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、搬痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等(新鲜骨折不宜做此检查)。肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

3.即诊有无纵轴叩击痛(传导痛)。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量

(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上课为上臂长度,外上课至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自骼前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿和小腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。

(2)肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。

(3)肢体轴线测量①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。

(4)关节活动度测量观测(目测或量角器测量),并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置的活动幅度。

6.神经系统检查。

7.各关节特殊检查

(1)脊柱检查

颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧屈活动及左右旋转活动的范围,有无疼痛(部位)。

拾物试验:病人拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。

床边试验(Gacnslen征):病人仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。

骨盆挤压分离试验:病人仰卧,检查时将两手按压病人骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验)。

直腿拾高试验(Laseguc征):病人仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髋前,以保持膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。

(2)髋关节检查

Thormas征:病人仰卧,病侧下肢放平时腰前凸增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢不能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

“4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲状,并使髋关节外展外旋,小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶骼关节疼痛,则为阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。

站立提腿试验(Trendelenburg试验):病人站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察健侧将皱柴,如健侧皱袋随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),反之则为阴性。

Nelaton线:病人仰卧,由醉前上棘至坐骨结节划一线,正常者此线恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离(与键侧比较)。

(3)膝关节检查

浮碳试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在碳骨上方下压,另一手的手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。

侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动,反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动。

抽屉试验:病人坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前向后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。

麦氏(McMurray)征:病人仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髓与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。

(4)肩关节检查

Dugas征:病人手摸到对侧的肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。

(5)肘关节检查

Mil征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上课处疼痛者为阳性。见于脑骨外上课炎。

肘后三角与Hucter线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上课及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hucter线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。

如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨课上骨折时,则三者关系不变。

二、骨科住院志示例

入院记录

姓名:程××单位职业:江西省乐平市××医院医生性别:女性家庭地址:江西省乐平市

年龄:62岁入院日期:2018年9月19日11:00婚否:已婚病史采取日期:2018年9月19日11:00籍贯:江西省病史记录日期:2018年9月19日11:00民族:汉族病情陈述者:病人本人

主诉腰痛伴左下肢痛半年余,逐渐加重。

现病史病人腰部疼痛伴左下肢痛半年余,逐渐加重,左大腿外侧疼痛、麻木,右下肢也有麻木、疼痛,双下肢明显乏力,步行后双下肢疼痛加重,近日睡眠时双上肢小指出现麻木致醒,行理疗、按摩等治疗后,症状无缓解,为求进一步诊治来我院,门诊以“腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症”收入院。神志清,精神好,无发热,饮食睡眠好,大小便正常。

既往史无肝炎及结核病史,否认血吸虫病及其他传染病史。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,诊断急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。

呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛史。有高血压病史。

消化系:1981年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无泛酸、暖气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

血液系:皮肤、黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常、无颜面浮肿、腰痛史。

内分泌及代谢系:无多饮、多食、消瘦史。无多汗、易激动史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无运动障碍,无关节脱位史,曾于1966年左上臂肱骨骨折。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于江西,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,从事医疗工作。否认毒物、放射性物质接触史。月经16。52。1963年结婚,

1972年生1女。

家族史父80岁,健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,丈夫、

1女均健康。

体格检查

一般状况体温36.2℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压17.3/10.7kPa(130/

80mmHg)。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,查体合作。

皮肤全身皮肤无黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫簸。无肝掌及血管蛛。

淋巴结倾下、锁骨下、腋下及腹股沟浅表淋巴结未触及。

头部

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力粗侧正常。

鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。口腔无特殊气味,口唇、口角正常,口腔黏膜无溃疡,无出血点及色素沉着。

牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及震颜,无血管杂音,气管居中。

胸部

胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管。

双侧乳房对称,无异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颜两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无胸膜摩擦音及干、湿啰音。

心脏视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩接感。叩诊:左、有心界正常。如右表。

听诊:心率90/分,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在。未见腹壁浅静脉曲张。未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无反跳痛。莫菲征阴性。叩诊:肝浊音上界右锁中线第5肋间,肝区无叩击痛阳性,无移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及痿管。

着柱及四肢见外科情况。

神经系肢体感觉、运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

骨科情况脊柱生理弯曲存在,腰3、4棘突间触痛(+),左侧腰椎旁叩痛(+)。四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,左下肢肌力N级、肌张力正常,左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(址)。双侧膝反射活跃,未引出病理反射。

检验及其他检查

血常规:WBC6×109/L,N73%,L27%,RBC4×1012/L,Hb125g/L。

腰椎X线片示:腰2、3椎间横向错位,腰椎侧弯。腰椎MRI片示:腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显,腰椎管狭窄。颈椎X片示:颈椎退行性变。

小结病人女性,62岁,腰部疼痛伴左下肢痛半年余,逐渐加重,左大腿外侧疼痛、麻木,右下肢也有麻木、疼痛,双下肢明显乏力,步行后双下肢疼痛加重,入院后临床检查,脊柱生理弯曲存在,腰3、4棘突间触痛(十),左侧腰椎旁即痛(+)。四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,左下肢肌力N级、肌张力正常,左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。腰椎X线片示:腰2、3椎间横向错位,腰椎侧弯。腰椎MRI片示:腰2、

3及腰3、4椎左侧神经根受压明显,腰椎管狭窄。颈椎x线片示:颈椎退行性变。

最后诊断初步诊断

1.腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症1.腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症

2.高血压病2.高血压病

陈××陈××

2018年9月19日2018年9月19日

首次病程记录

2018年9月19日12:00姓名:程××性别:女

年龄:62岁单位职业:江西省乐平市××医院医生因“腰痛伴左下肢痛半年余,逐渐加重”于2018年9月19日11:00分入院。

综合病例特点:

1.老年女性。

2.病史要点病人腰部疼痛伴左下肢痛半年余,逐渐加重,左大腿外侧疼痛、麻木,右下肢也有麻木、疼痛,双下肢明显乏力,步行后疼痛加重,睡眠时双上肢小指出现麻木致醒,行理疗、按摩等治疗后,症状无缓解,为求进一步诊治来我院,门诊以“腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症”收入院。发病以来神志清,精神好,无发热,饮食睡眠好,大小便正常。

3.既往史曾于1966年因左上臂肱骨骨折入院治疗,有高血压病史,无肝炎及结核病史,无明确药物过敏史。

4.查体体温36.2℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。神志清楚,瞳孔等大等圆,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及哮鸣音。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲存在,腰3、4棘突间触痛(+),左下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常,左下肢外侧皮肤痛、温觉减退,双侧膝反射活跃,未引出病理反射。

5.辅助检查腰椎X线片:腰2、3椎间横向错位,腰椎侧弯。腰椎MRI片示:

腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显,腰椎管狭窄。颈椎X线片:颈椎退行性变。

诊断:①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症;②高血压;③颈椎病。

诊疗计划:①护理二级护理;②饮食普食;③化验血尿常规、血型、生化全套、手术感染八项;④治疗方案完善术前检查,近期手术。

陈××

术前讨论

2018年9月25日16:30姓名:程××,性别:女,年龄:62岁,单位职业:江西省乐平市××医院医生。参加人:伍×主任、陈××和益××副主任医师、陈××、王×、贾×、进修生等。

主持人:伍×主任。地点:骨科医生办公室。

贾××:汇报病史。

伍×主任:同意“腰椎管狭窄”诊断。诊断依据:①双下肢无力10余年,加重半年。②查体:T12以下痛觉减退,双上肢肌腱反射(+),双膝腱反射(++++),右侧病理反射(十)。③另颈椎MRI提示:颈5~6椎间隙变窄,颈4、5、6椎体相对缘骨质增生,脊髓受压,颈5椎体轻度后移,颈椎管狭窄。但病人主观症状重,而体征较轻,尤其上肢无阳性体征,考虑手术后效果不佳,因此,我科认为不适合手术治疗。但病人强烈要求手术,请示高副院长、医疗科杜科长,请多位院外专家会诊后,均认为病人椎管狭窄程度轻,手术效果不理想。因病人强烈要求手术治疗,院外专家认为可行前路椎管减压、CAGE植骨融合术。鉴于病人的态度,完善术前检查、手术及术后的护理。向病人及家属详细交代病情。

陈××副主任医师:同意伍主任意见,病人颈椎管狭窄及脊髓压迫改变轻,与临床表现不符。虽然病人右下肢腱反射亢进,病理征阳性,但病人自述上述体征是在脑梗死后出现的。因此,无明确的手术指征,而且手术后效果较差。上述情况已向病人交代。因病人强烈要求手术,并且外院专家会诊后同意手术,我们将积极配合外院专家做好围手术期间的处理。

××副主任医师:同意伍主任意见,病人腰椎管狭窄及脊髓压迫改变轻,与临床表现不符。虽然病人右下肢腱反射亢进,病理征阳性,病人自述上述体征是在脑梗死后出现的。因此,无明确手术指征,手术效果较差。上述情况已向病人交代。

病人要求手术,同意手术。

陈××

术前小结

2018年9月27日17:10姓名:程××,年龄:62岁,性别:女,单位职业:江西省乐平市××医院医生。

术前诊断:①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄;②高血压;③颈椎病。

诊断依据:①病人腰痛伴左下肢痛半年余逐渐加重,病人左大腿外侧疼痛麻木,右下肢也有麻木,双下肢明显乏力,步行后双下肢疼痛加重;②入院查体:腰3、4棘突间触痛(十),左下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常,左下肢外侧皮肤痛、温觉减退,双侧膝反射活跃;③腰椎X线片:腰2、3椎间横向错位,腰椎侧弯;腰椎MRI片示:腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显,腰椎管狭窄。颈椎X片:颈椎退行性变。颈椎MRI片示:颈5~6椎间隙变窄,颈4、5、6椎体相对缘骨质增生,脊髓受压,颈5椎体轻度后移,颈椎管狭窄。

拟行手术:腰椎管减压术、脊柱通用固定系统(USS)内固定术、横突间植骨融合术。

手术适应证及禁忌证:诊断明确,有手术适应证,无明确的手术禁忌证。

术中可能遇到的问题及其预防措施:①麻醉意外;②术后症状改善不明显甚至有可能加重;③脊髓损伤及神经根损伤;④大血管损伤,失血性休克。

术前准备:①备皮;②备血400ml;③全面检查,请心血管内科协助治疗;④常规手术准备。拟用麻醉方法:全麻。

术后可能发生的问题及处理办法:①切口感染,不愈合或延迟愈合;②深部感染,椎间隙感染,化脓性脊柱炎;③椎管内感染、脑脊液漏;④术后腰椎失稳;⑤术后因长期卧床发生下肢静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等。

病人或家属对手术的态度:同病人及家属谈话,详细交代病情及拟采取的治疗手术方式,病人及家属表示理解,同意手术并签字。

陈××

手术记录

手术日期:2018年9月28日

手术名称:腰椎管减压术、脊柱通用固定系统(USS)内固定术术前诊断:①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄;②高血压;③颈椎病术后诊断:①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄;②高血压;③颈椎病手术者:陈××助手:伍×、赵××、黄××

麻醉方法:连续硬膜外麻醉加全麻麻醉者:宋××

灌注师:王××护士:孙××

术中所见:病人腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸,cobw角约18°,腰2、3、4椎管狭窄,黄韧带增厚,侧隐窝狭窄。

手术经过:连续硬膜外麻醉成功后,病人取俯卧位,术区常规消毒,铺无菌巾单。

以腰3椎体为中心,取后正中切口长约12cm,切开皮肤,皮下,深筋膜,推开椎旁肌,暴露腰2、3、4椎体棘突,椎板,上、下关节突,横突。术中见腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸,cobw角约18°,腰2、3、4椎管狭窄,黄韧带增厚,侧隐窝狭窄。切除腰2、3、4椎体棘突、全椎板及黄韧带,扩大侧隐窝,充分椎管减压。随即安放脊柱通用固定系统(USS),先分别于腰2、3、4椎体打入椎弓根钉(共6枚),再安放两根矫形棒,做侧弯矫形。术中c臂透视下见,脊柱侧弯明显矫正。做横突间植骨融合。清点纱布、器械无误后,置引流管,逐层关闭切口。术毕。手术顺利,术中麻醉平稳,输血200ml,安返病房。

记录者:陈××

2018年9月28日

术后病程记录

2018年9月28日15:40病人今日上午9时于连续硬膜外麻醉行全椎板切除、腰椎管减压术,USS内固定,横突间植骨融合术,术中发现:病人腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸,cobw角约18°,腰2、3、4椎管狭窄,黄韧带增厚,侧隐窝狭窄。术中c臂透视下见,脊柱侧弯明显矫正。脊柱USS固定系统安放正确。置引流管。术中麻醉平稳,手术顺利,输血200rml,安返病房。

陈××

2018年9月29日

术后第1天,病人伤口疼痛,病情平稳,体温正常,一般情况可。今日上午、下午恶心呕吐各1次,给予西咪替丁小壶入0.4g、山若碱10mg小壶入后缓解,引流管共引出30ml血性液体,抬腿无受限,足趾活动好。继续抗感染治疗,密切观察病情变化。陈××

2018年9月30日

病人术后第2天,切口稍疼痛,一般情况好,今日上午仍有恶心,给予山莫若碱10mg肌内注射后缓解,今日切口换药,切口愈合良好,无红肿,无渗出。今日拔掉引流管,继续抗感染治疗。

陈××

2018年10月1日

术后第3天,病人一般情况好,今日切口换药,切口愈合良好,无红肿,无渗出,血常规检查结果:WBC6.0×10/L,L0.18,RBC2.86×1012/L,Hb 86g/L,停留置导尿接引流袋,复查血常规,继续抗感染治疗。

陈××

出院小结

2018年10月10日

姓名:程××,年龄:62岁,性别:女,单位职业:江西省乐平市××医院医生。

入院日期:2018年9月19日,出院日期:2018年10月10日,共住院21天。

入院情况:病人腰痛伴左下肢痛半年余逐渐加重,病人左大腿外侧疼痛右下肢麻木,双下肢明显乏力,步行后双下肢疼痛加重。入院查体:腰3、4棘突间触痛(+),左下肢肌力N级、肌张力正常,左下肢外侧皮肤痛、温觉减退,双侧膝反射活跃;腰椎X线片:腰2、3椎间横向错位,腰椎侧弯;腰椎MRI片示:腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显,腰椎管狭窄。颈椎X线片:颈椎退行性变;颈椎MRI片示:颈5~6椎间隙变窄,颈4、5、6椎体相对缘骨质增生,脊髓受压,颈5椎体轻度后移,颈椎管狭窄。

入院诊断:①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症;②高血压;③颈椎病。

诊疗经过:入院后,各项化验结果提示:血、尿、便常规正常,凝血三项及电解质正常,甘油三酯3.1mmol/L,感染八项抗HBe阳性,抗HBe阳性,余均正常。心电图提示:大致正常心电图。经术前准备,于2018年9月28日在全麻下行腰2、3椎全椎板减压术,USS(通用脊柱固定系统)内固定,横突间植骨融合术,术后双下肢疼痛症状缓解,腰椎拍片示,USS内固定物位置良好,侧弯矫正满意。术后给予抗生素预防感染,术后10天切口拆线,切口愈合良好。现双下肢活动良好,体温正常,决定今日出院。

出院时情况:切口愈合良好,双下肢活动良好,体温正常。

出院诊断:①腰椎退行性变并腰椎管狭窄症;②高血压;③颈椎病。

出院医嘱:①加强双下肢功能锻炼;②门诊定期复查。

陈××