皮肤专业病历书写要求及特点

皮肤专业病历书写要求及特点

【专业特点】

皮肤科病历单书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能原因,自觉症状,皮损情况(分布情况、色泽、形态、感觉)等,要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。专科检查中的皮损部分(可以用图示表达)着重记录皮肤损害:局限性或泛发性,单侧或双侧,伸面或屈面,皮疹散在或群集,黏膜、指(趾)甲、毛发受累情况,是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。原发皮损(斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节)、继发皮损(鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化)的色泽、形态及分布情况。

【应用举例】

入院记录

姓名:黄xx职业:干部

性别:男

入院时间:2010年09月20日09时年龄:53岁

记录时间:2010年09月20日09时民族:汉族

发病节气:白露婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人出生地:河北省唐山市

主诉:全身鳞屑性红斑反复发作23年,加重1个月。

现病史:患者23年前发热后出现全身鳞屑性红斑、丘疹,伴瘙痒,就诊于“邯郸x×医院”,诊断为“银屑病",予口服及外用药治疗(具体不详),经治疗后病情缓解。随后病情反复发作,每年冬季加重,发病时常伴有咽痛,加重时就近治疗。1个月前因发热后鳞屑性红斑再次加重,泛发头皮、躯干及四肢,于我院门诊就诊,予口服中药治疗1周,症状无明显好转,为求进一步治疗收入我科病房。入院症见:全身散在鳞屑性红色斑块,双下肢及后背较重,表面覆盖大量白色鳞屑,少量脱落,瘙痒,伴咽痛。无关节疼痛,无发热,纳眠可,大便干,小便可。

既往史:2年前因骑摩托车受伤,左小腿静脉破裂,行胫静脉部分切除术。否认高血压病、冠心病及糖尿病史,否认肝炎、结核病史,否认输血史,否认药物及食物过敏史。

个人史:患者出生河北,未到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。

吸烟30余年,每天约1包;饮酒10余年,每天约4两。

婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及孩子体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.4℃,P:78次/分,R:20次/分,Bp:135/80mmHg发育正常,营养一般,体形中等,精神可,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽红充血,双扁桃体I度肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率78次分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。左下肢膝关节下方有一长约8cm的疲痕,表皮凹陷不平,呈黯红色。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌质红,苔少,脉弦。

皮科情况:头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块,融合成片呈地图状,且有轻度浸润肥厚,双下肢及后背较重,表面覆盖大量鳞屑,少量脱落。Auspitz(+),指趾甲变黄增厚,并呈顶指样改变。

辅助检查:血常规WBC5.1×10L,RBC5.320×1012L,N

%78.3%,HGB122g/L,PLT155×10/L(2010-09-15,本院)。

初步诊断:

中医诊断:白枝

瘀热互结

西医诊断:1.寻常型银屑病

2.胫静脉部分切除术后

医师签名:孙xx

首次病程记录

2010年09月20日09时

患者黄xx,男性,53岁,职业:干部,因“全身鳞屑性红斑反复发作23年,加重1个月”由门诊于2010年09月20日09时以“寻常型银屑病”收入院。

病例特点:

1.患者23年前发热后出现全身鳞屑性红斑、丘疹,伴瘙痒,就诊于“邯郸xx医院”,诊断为“银屑病”,予口服及外用药治疗(具体不详),经治疗后病情缓解。随后病情反复发作,每年冬季加重,发病时常伴有咽痛,加重时就近治疗。1个月前因发热后鳞屑性红斑再次加重,泛发头皮、躯干及四肢,于我院门诊就诊,予口服中药治疗一周,症状无明显好转,为求进一步治疗收入我科病房。入院症见:全身散在鳞屑性红色斑块,双下肢及后背较重,表面覆盖大量白色鳞屑,少量脱落,瘙痒剧烈,伴咽痛。无关节疼痛,无发热,纳眠可,大便干,小便可。2年前因骑摩托车受伤,左小腿静脉破裂,行胫静脉部分切除术。否认高血压病、冠心病及糖尿病史;否认药物及食物过敏史。吸烟30余年,每天约1包;饮酒10余年,每天约4两。生命体证平稳,咽红充血,双扁桃体I度肿大;心肺查体无异常。舌质红,苔少,脉弦。

2.皮科情况:头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块,融合成片呈地图状,且有轻度浸润肥厚,双下肢及后背较重,表面覆盖大量鳞屑,少量脱落。Auspitz(+),指趾甲变黄增厚,并呈顶指样改变。

3.辅助检查:血常规WBC5.1×109L、RBC5.320×1012/L、N%78.3%,HGB122g/L、PLT155×10/L(2010-09-15本院)。

拟诊讨论:

辨病辨证依据:患者中年男性,素体血分偏热,加之后天摄生不周,外感邪热之毒,内不得疏,外不得泄,蕴于血分,平日嗜酒吸烟,热毒久积,郁于皮肤膝理而发为皮肤红斑鳞屑性损害;病久脉络瘀阻,迁延不愈,邪热渐耗阴液,加之平素嗜酒,脾胃受损,津液运化不周炼液化痰,痰瘀阻于肌肤,故见皮损浸润肥厚;血瘀与血热相结,故皮损脱屑;病情经久不消。舌质红,苔少,脉弦,咽痛,大便干俱为内热之证。综观舌脉症,患者病位在血分及肌肤,辨病为白枝,病性属实,辨证为瘀热互结证,预后一般。

西医诊断依据:

1.中年男性,慢性病程,全身鳞屑性红斑反复发作23年,加重1个月;吸烟30余年,每天约1包;饮酒10余年,每天约4两。

2.刻下症:全身散在鳞屑性红色斑块,双下肢及后背较重,表面覆盖大量白色鳞屑,少量脱落,瘙痒,伴咽痛,大便干。无关节疼痛,无发热。

3.专科情况:头皮、躯干及四肢泛发大片红色斑块,融合成片呈地图状,且有轻度浸润肥厚,双下肢及后背较重,表面覆盖大量鳞屑,少量脱落。Auspitz(+),指趾甲变黄增厚,并呈顶指样改变。

4.辅助检查:血常规WBC5.1×109L,RBC5.320×1012/L,N%78.3%,HGB122g/L,PLT155×109L(2010-09-15,本院)。

初步诊断:

中医诊断:白枝

瘀热互结

西医诊断:1.寻常型银屑病

2.胫静脉部分切除术后

诊疗计划:

1.中药汤药清热化瘀为法,具体方药如下:

土茯苓30g草河车30g马齿苋15g北豆根6g白鲜皮30g黄苓9g栀子6g瓜菱30g大青叶15g半枝莲12g蛇莓15g白英15g甘草9g丹参15g

6剂水煎服

2.外洗药以清热止痒为法,采取药浴,隔日1次。具体方药如下:

地肤子30g苦参60g透骨草60g艾叶30g

6剂外用

3.0.9%NS250ml+清开灵注射液40mlivgtqd以清热。

4.湿毒软膏20g外用清热解毒。

5.个人调护及预防:忌食辛辣香燥,羊肉、鱼、虾等荤腥动风之物;避免饮酒、并应戒烟;避免过劳、受凉及精神刺激;预防感冒或扁桃体炎;大便干多吃蔬菜水果。

医师签名:孙xx