病历中转入记录的书写内容及要求
【规范要求】
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
【格式体例】
转入记录
患者姓名、性别、年龄，因（转科原由）于x年X月x日x时从x病区转入我病区（或科）。转入时病情，转科中、西医诊断。已采取的诊疗措施、目前情况、目前诊断、接班后诊疗计划。
医师签名：
【应用举例】
转入记录
2010-07-0117：00患者孙xx，男性，88岁，主因“双下肢水肿3月余”于2010年6月14日入肾病科治疗，因“进一步治疗支气管哮喘并肺部感染”于2010年7月1日从肾病科转入呼吸科。
入院诊断：
中医诊断：水肿
脾肾两虚湿瘀互阻
西医诊断：1.慢性肾功能不全失代偿期肾性贫血
2.高血压病3级（高危）因住院期间出现喘憋不能平卧，经呼吸科副主任医师会诊，以
“支气管哮喘急性发作”由肾内科转入呼吸科治疗。
转出诊断：
中医诊断：水肿
脾肾两虚湿瘀互阻
西医诊断：1.慢性肾功能不全失代偿期肾性贫血
2.高血压病3级（高危）
3.肺部感染
4.支气管哮喘
5.阵发性心房纤颤
目前静点甲泼尼龙40mgqd，今日第3天，头孢曲松钠抗炎，静点硝酸异山梨酯+二羟丙茶碱等治疗。
转入时，患者神清，精神尚可，咳嗽较多、夜间为主，咳声尖锐、有金属声；咳痰量少、色白、质黏、不易咳出。喘息气促，呼吸费力；轻微活动后喘息症状亦加重，出现呼吸困难症状，自觉呼气、吸气均较困难。能平卧，近1周夜间反复出现阵发咳喘、呼吸困难加重、端坐呼吸症状。头晕头蒙，无头痛，无视物旋转扭曲、视野缺损、恶心呕吐等症状。汗出较多，盗汗明显。腰部酸痛、右侧为著。双下肢重度凹陷性水肿。纳少纳呆，频发呃逆，眠差、易醒，小便量少、色黄，大便干、数日一行、排便费力。查体见：T36.9℃，P80次/分，RR
26次/分，BP120/60mmHg。体形肥胖。双侧球结膜轻度水肿。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，两肺散在呼气相低调哮鸣音、右下肺为著，右下肺散在水泡音。HR87次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。双下肢重度凹陷性水肿。舌淡暗，苔薄黄，脉浮滑促。
转入诊断：
中医诊断：1.喘证痰邪伏肺复感外邪
2.水肿
脾肾两虚湿瘀互阻
西医诊断：1.支气管哮喘急性发作期
2.肺部感染
3.慢性肾功能不全失代偿期
肾性贫血
4.高血压病3级（高危）
5.心律失常
阵发房颤
转入后诊疗计划：
1.低盐低脂优质蛋白饮食，持续低流量吸氧24h/d，留陪一人，心电+氧饱和度监测，记24小时尿量。
2.茶碱缓释片0.2 po q12h，0.9%NS100ml+二羟丙茶碱注射液0.5 ivgt bid，0.9%NS 2ml+异丙托溴铵气雾剂0.5mg+沙丁胺醇气雾剂1ml雾化吸入bid，沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250ug bid、异丙托溴铵气雾剂40ug tid，以解痉平喘、改善肺功能。
3.0.9%NS 100ml+甲泼尼龙40mg ivgtt qd，抗气道非特异性炎症、降低气道反应性、解痉平喘。
4.叶酸片10mg po tid、琥珀酸亚铁片200mg po tid、重组人红细胞生成素注射液3000 Uim3次/周、注射用水2ml+腺苷钻胺1.5mg im qd，纠正贫血。
5.别嘌醇片100mg po tid，抑制尿酸合成。
6.硝苯地平控释片60mg po qd，降压。
7.0.9%NS 100ml+单硝酸异山梨酯注射液5ml ivgtt qd，扩冠、改善心肌供血。8.呋塞米注射液60mgivqd，利尿。
9.盐酸氨溴索片30mg po tid，盐酸氨溴索注射液30mg iv q8h，以稀化痰液。
10.5%GS250ml+痰热清20ml ivgtt qd，清热化痰。
11.因患者肾功能不佳，暂不予汤药治疗。
12.及时请上级医师查房，指导诊断和治疗。
医师签名：边xx
