门诊复诊病历记录内容及要求
【规范要求】
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
【格式体例】
门诊复诊记录
就诊时间：年月日
科别：
记录内容及要求如下：
a）前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充诊断、更正诊断。
b）各种诊疗措施的改变及其原因。
c）随诊要求、注意事项等。
医师签名：
【应用举例】
门诊复诊病历
就诊时间：2010年06月18日
科别：肾病科
经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，纳食尚可，小便黄赤、大便秘结。
体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻度叩击痛。双下肢无水肿。
辅助检查：全血细胞分析：WBC9.6X109L，N82%，L18%，余正常；尿常规：白细胞5个/HP，红细胞0~1个/HP。
诊断：
中医诊断：淋证
热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎治疗处理意见：
1.诺氟沙星胶囊0.2g/次，tid po，共3天消炎。
2.进一步查尿β-微球蛋白，尿C反应蛋白，尿细菌培养+药敏。
3.中药以清热利湿通淋为法。药物如下：
通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g大黄10g枳实10g栀子10g白茅根20g黄柏10g凤尾蕨30g甘草10g
3剂水煎服日1剂
4.嘱多饮水，勤排尿，3天后复诊。
医师：xxx
