针灸专业病历书写要求及特点

针灸专业病历书写要求及特点

【专业特点】

针灸科病历专科检查的重点应重视经络感传现象,神经系统、运动系统等的检查。四诊中应补充经络感传现象、体表压痛点、耳穴反应点等内容;要重视神经系统、运动系统检查;治法中要说明配穴方法、针灸手法、疗程间隔等。

【应用举例】

入院记录

姓名:程xx职业:工人

性别:男

入院时间:2010年07月19日11时年龄:53岁

记录时间:2010年07月19日13时民族:汉族

发病节气:小暑婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人及家属

出生地:辽宁省大连市

主诉:右侧肢体活动不利半个月。

现病史:患者于2010年7月3日上午9时无明显诱因出现右侧肢体无力,当时无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,由同事送往大连市x门诊部,测BP180/110mmHg,予“硝苯地平缓释片”口服后血压平稳(具体不详),右侧肢体无力症状逐渐缓解。次日中午,患者再次出现上述症状,家人急送至“x医院”,查头CT示“脑梗塞”。收入院予“甘露醇”、“疏血通"及"APT"治疗,患者病情加重,出现右侧肢体活动不利,行走不能,转院至“大连市×医院”,查头颅CT提示“左侧基底节区、左放射冠多发腔隙性脑梗塞",给予“巴曲酶”、“疏血通”、“银杏叶”、“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”、“普伐他汀钠"等药物治疗,患者症状减轻,可搀扶行走,遂出院至北京寻求进一步治疗。入院时症见:右侧肢体活动不利,身常自汗出,纳眠可,二便调。

既往史:既往高血压病史3年,平素偶服脑立清,未监测血压变化,最高血压即本次发病后达180/110mmHg,有糖尿病史3年,曾服用格列吡嗪,未监测血糖变化,本次发病后二甲双胍片250mgpotid。

20年前曾行颌下腺瘤切除术,既往眠差,本次发病后失眠症状改善。否认冠心病史,否认肝炎、结核病史,有青霉素过敏史。个人史:原籍大连,无外地长期居住史,居住条件好。否认冶游婚育史:27岁结婚,育1女,配偶及女儿均体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃P:72次/分R:20次/分BP:150/90mmHg发育正常,营养良好,体形中等,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界叩诊不大,心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。

专科检查:神志清楚,精神正常,不完全运动性失语。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧眼球运动灵活及边,粗测视野无缺损,未引出眼震。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧偏斜,伸舌左偏。腭垂居中,双侧软腭抬举对称,双侧咽反射正常。颈软,无抵抗,凯尔尼格征及布鲁金斯基征(-)。右上肢近端肌力I级,右上肢远端肌力0级,右下肢近端肌力Ⅱ级,右下肢远端肌力0级。右侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射活跃。右侧痛、温、触觉正常。右侧关节位置觉、音叉振动觉正常。左侧肌力、肌张力、腱反射及深浅感觉均正常。右侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征及戈登征阳性,右侧霍夫曼征阴性,未引出阵挛。右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征因肌力差配合欠佳。舌质黯红,苔白,脉弦滑。

辅助检查:头颅CT示左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗塞(2010-07-05,大连市x医院)。

初步诊断:

中医诊断:中风

中经络

痰浊阻络

西医诊断:1.脑梗塞恢复期2.高血压病3级(极高危)

3.2型糖尿病

医师签名:黄xx

首次病程记录

2010年07月19日11时

患者程xx,男性,53岁,因“右侧肢体活动不利半个月”由门诊于2010年7月19日11时以脑梗恢复期收入院。

病例特点

患者中年男性,半月前无明显诱因出现右侧肢体无力,逐渐加重,出现右侧肢体活动不利,行走不能,经当地医院住院治疗,诊断为“脑梗塞",予降颅压、降压、扩血管等药物治疗后,患者症状减轻,可搀扶行走。为进一步治疗收入院。入院时症见右侧肢体活动不利,身常自汗出,纳眠可,二便调。

既往高血压病史3年,有糖尿病史3年,现服用二甲双胍片250mgtid。T36.5℃,P72次/分,R20次/分,BP150/90mmHg。舌质黯红,苔白,脉弦滑。

神志清楚,精神正常,语言流利,对答切题。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。右上肢近端肌力IV级,右上肢远端肌力Ⅲ级,右下肢近端肌力IV级,右下肢远端肌力Ⅲ级。左侧肢体肌力均V级,双侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射略活跃。双侧深浅感觉对称正常。右侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征及戈登征阳性,右侧霍夫曼征阴性,未引出阵挛。右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝胫试验及闭目难立征因肌力差配合欠佳。

头颅CT提示:左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗塞(2010-07-05,大连市x医院)。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)辨病辨证依据:

患者中年男性,急性起病,以右侧肢体活动不利为主症,无神志障碍,中医辨病属“中风中经络”范畴。患者素体多痰湿,久有失眠,阴虚而痰盛,痰浊阻滞经络,发为本病。舌质黯红,苔白,脉弦滑,均为痰浊阻络之象,病位标在经络,本在肝脾、髓海。

西医诊断依据:

1.定位诊断:患者右侧偏瘫、右侧腱反射活跃、右侧巴彬斯基征阳性,定位为左侧皮质脊髓束;结合头颅CT示:左侧基底节区、放射冠低密度灶,血管系统定位为颈内动脉系统。

2.定性诊断:中年男性,53岁,既往高血压病史、糖尿病史,此次急性起病,主要表现为右侧偏瘫,影像学提示缺血性病灶,定性为血栓形成,高血压动脉硬化性。病程15天,故诊断为脑梗塞恢复期。

初步诊断:

中医诊断:中风

中经络

痰浊阻络

西医诊断:1.脑梗塞恢复期

2.高血压病3级(极高危组)

3.2型糖尿病

诊疗计划:

1.低盐低脂糖尿病饮食,测血压qd。

2.针灸诊疗以化感熄风为法,选穴:

中脘丰隆天枢足三里

气海肝俞脾俞

3.汤药以化痰熄风为法,方药自拟如下:

怀牛膝15g生石决明15g生龙牡各10g茵陈6g钩藤10g石斛10g陈皮15g竹茹10g半夏10g当归10g生麦芽6g枳实10g上方加水500ml,浸泡20分钟,水煎取汁150ml;次煎加水400ml,水煎取汁150ml。两煎混匀,分2次服用,日1剂。

4.阿司匹灵肠溶片100mgpoqd,0.9%NS250ml+奥扎格雷钠80mgivgttqd,抑制血小板聚集。

5.厄贝沙坦氢氯噻嗪150mgpoqd,降压。

6.银杏叶片19.2mgpotid,改善脑细胞代谢。

7.二甲双胍片250mgpotid,降糖。

8.请康复科会诊,协助康复训练。

医师签名:黄xx