神经内科病历单内容及书写要求

神经内科病历

一、神经内科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

1.对主要症状的出现时间和性质必须准确无误,避免一般化,如病人诉头痛,应仔细询问究系头胀、麻木、重压感、箍紧感,还是真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕等。

2.对主要症状有关的资料,不得遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度,发作的急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊,恶心等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、发绀、口吐白沫、大小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,病人本人往往不能完全提供,要询问目睹者或了解者。小儿、昏迷病人及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的病人难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的病人,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史、既往史、家族史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按病人原话,加以摘录。

5.采集病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。病史的价值还在于对体格检查具有先导作用。根据病史及初步观察,可以合理安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、脑神经或大脑功能等。如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无低部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查意识、精神、呼吸、失认症、失语、偏瘫等。检查时要求特别注意:起立头晕,应查是否直立位低血压;发作性肢体麻木,黑朦、昏倒或凝痛,可让病人过度换气3分钟,观察有无症状及体征的出现;上楼无力者应观察其登梯情况;吞咽困难者可试验观察及其饮食过程;过度疲劳尤其影响脑神经支配的肌肉,可嘱病人做疲劳试验和药物试验等。

(二)神经系统检查

应包括意识、言语、情感、智力、头颈、四肢、脊柱一般检查及脑神经、肌力、视觉、反射等详细检查。

二、神经内科住院志示例

入院记录

姓名:吕××性别:男

年龄:49岁婚否:已婚

籍贯:北京民族:汉族

家庭地址:北京海淀区×××外地人公寓×××

单位职业:北京海淀区×××××公司职员

入院日期:2018年 9月30日10:00

病情陈述者及可靠程度:病人本人可靠

主诉复视、左眼上睑下垂2天。

现病史病人缘于2天前,无明显诱因自觉左眼不适,继之出现视物重影、模糊不清,左上睑下垂,无头痛、头晕、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、四肢活动障碍及明显的晨轻暮重感等症状。曾在门诊就诊,给予口服药物治疗(名称、剂量不详),疗效不佳。今为进一步诊治,门诊以“左动眼神经不全麻痹,糖尿病2型、高血压病”收治入院,发病来病人精神、饮食、睡眠可,大、小便正常。

既往史无急慢性传染病史,预防接种不详,无SARS病史及疑似病人接触史。

系统回顾

五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系:无间断咳嗽、咳痰,无气急、咯血病史。

循环系:“高血压病”史半年,自服“降压0号”,1片,1次/日,血压稳定。无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难,无心前区疼痛史。

消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

内分泌及代谢:“2型糖尿病”史5年,自服中药控制,空腹血糖一般在“8~

9mmol/L”。无心慌、多汗史。

神经精神系:见现病史。

运动系:无关节、脊柱疼痛病史。

外伤史及手术史:无。

中毒史及药物过敏史:无中毒史及药物过敏史,无食物及接触物过敏史。

个人史生活及饮食规律,吸烟30年,20支/天,间断性饮酒,量少,1971年参加工作,未到过流行病疫区,无毒物及传染病接触史。26岁结婚,爱人健在,育有一子。无冶游史。

家族史父母、儿子健在,无家族遗传病史。

体格检查

一般状况体温36.3℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压18.7/12.3kPa

(140/92mmHg),发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。

皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫城,无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅大小、形状正常,无畸形,无压痛,发无异常。眼部两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。

耳部耳郭无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。

口腔口唇色泽好,舌质红,黏膜无溃疡,牙龈无出血,咽部不充血,双侧扁桃体不大。

颈部颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部

胸廓两侧对称,无畸形,未见肿块。

肺脏视诊:呼吸运动双侧对称。

触诊:双侧语颤正常。

叩诊:两肺叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸移动度4.5cm。

听诊:双肺呼吸音清晰未闻及干、湿啰音。

心脏视诊:心前区无异常隆起,心尖搏动位于左锁骨中线。

触诊:心前区未触及细震颜,无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界无扩大,如右表。听诊:心率78次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未同病理性杂音。

腹部视诊:腹平坦,未见静脉曲张,未见胃肠蠕动波及肠型。

触诊:腹软、无压痛,未触及肝脾及异常包块。叩诊:肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间。

听诊:无移动性浊音,肠鸣音正常。

那门及外生殖器外生殖器发育正常。睾丸无肿大,无压痛。肛门无肛裂。著柱及四肢脊柱无畸形,无叩击痛,四肢关节无红肿及运动受限,动脉搏动正常。

神经系统检查

1.意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断及自知力存在。

2.脑神经

(1)嗅神经:嗅觉正常。

(2)视神经:视力近视力左0.7右0.8远视力左0.7右0.8视野粗测无缺损。眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,钢丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动静脉交又压迹。瞬目反射存在。

(3)动眼神经、滑车神经、展神经:左侧睑裂4mrm,右侧5mm,左上睑下垂,左眼球上、下及内收方向活动轻度受限,外展正常,右眼活动无受限,有复视,无眼球震颜,瞳孔不等大,左侧直径4mm,右侧3rmrm,直接、间接光反应均存在,左侧调节反射消失。

(4)三叉神经:面部痛、触觉存在,颓颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下倾无偏斜,角膜反射存在,下倾反射正常。

(5)面神经:两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时双侧鼻唇沟对称,鼓颊无漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉存在。

(6)听神经:双侧Rinne 试验均气导骨导,Weber 试验居中,Schwabach试验正常。

(7)舌咽神经、述走神经:声音无嘶哑,饮水无呛咳,悬雍垂不偏,舌后1/3味觉存在。

(8)副神经:转头及耸肩运动力正常,胸锁乳突肌无萎缩。

(9)舌下神经:张口时舌在口腔正中,伸舌不偏,舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统肌体积:躯干及四肢肌肉无萎缩;不自主运动:无;肌张力:双侧肢体正常;肌力:四肢肌力V级;共济运动:指鼻试验稳准,跟膝胫试验准稳;联带运动:正常;步态:正常;其他:未见异常。

4.感觉系统

浅感觉:痛觉、触觉、温觉无减退。深感觉:关节位置觉、震动觉正常。

复合感觉:图形觉、实体觉、皮肤定位觉正常。

5.反射

深反射:肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射十+,无髋、踝阵挛。

浅反射:腹壁反射、提睾反射存在,跖反射存在,肛门反射存在。

病理反射:霍夫曼征(阴性),双侧巴宾斯基征(阴性),查多克征(阴性),奥本海姆征(阴性),戈登征(阴性),罗索利莫征(阴性)。

6.脑膜刺激征颈软,凯尔尼格征(阴性),布鲁津斯基征(阴性)。

7.自主神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征(+)。检验及其他检查胸部X线片:未见异常。

小结病人为中年男性,急性起病,病史2天。缘于2天前,自觉左眼不适,下午出现视物重影、不清楚,左眼上睑下垂,发病来无发热、头痛及四肢活动障碍等。既往患2型糖尿病,高血压病。神志清,言语流利,左眼裂小于右侧,左上睑下垂,左眼球上、下及内收方向活动轻度受限,外展正常,右眼活动无受限,有复视,无眼球震颜,瞳孔不等大,左侧直径4mm,右侧3mm,直接、间接光反应均存在,左侧调节反射消失。眼底未见异常。余专科检查未见阳性体征。

最后诊断初步诊断

1.脑干梗死1.左侧动眼神经不全瘫痪

2.高血压病Ⅲ级2.高血压病Ⅲ级

3.2型糖尿病3.2型糖尿病

张×张×2018年10月1日

2018年9月30日张×

首次病程记录

2018年9月30日10:30年龄:49岁

单位职业:北京海淀区××公司职员

主因“复视、左眼上睑下垂2天”,于2018年 9月30日10:00入院。

综合病例特点:

1.中年男性,急性起病。

2.病史要点病人缘于2天前,自觉左眼不适,下午出现视物重影、不清楚,左眼上睑下垂,曾在门诊就诊,给予口服药物治疗,疗效不佳,今为进一步诊治,门诊以“动眼神经不全瘫,糖尿病2型、高血压病”收治入院,发病来精神、饮食、睡眠可,大、小便正常,无发热、头痛及四肢活动障碍等病史。

3.既往史“糖尿病史”5年,自服中药治疗,血糖控制可,“高血压病”史半年,自服“降压0号,1片,1次/日”,无药敏史,无SARS及疑似病人接触史。

4.查体体温36.3℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压18.7/12.3kPa(140/92mmHg)。发育良好,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结不大,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率90次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音存在。双下肢无凹陷性水肿。专科检查:神志清,言语流利,左眼裂小于右侧,左上眼睑下垂,双瞳孔不等大,左侧直径4rmm,右侧3rmm,直接、间接对光反射均存在,左侧调节反射消失。眼底未见异常,张口下倾无偏斜,闭目有力,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌张力、肌力、腱反射正常,未引出病理反射。

5.辅助检查血常规正常,胸片未见异常。

6.诊断左侧动眼神经不全摊痪;高血压病Ⅲ级;糖尿病2型。

诊疗计划:①护理:二级;②饮食:糖尿病饮食;③化验:血、尿、便常规,生化全套;④检查:头颅磁共振成像、心电图;⑤治疗方案:暂给予果糖、三磷胞苷二钠、维生素a、维生素B12注射液营养神经,待检查回报后及时调整用药。

陈××

2018年10月1日宋××主任

查房记录

今宋主任查房,详细询问病史及仔细查体:①病人为中年男性,以“复视、左眼上睑下垂”为主诉入院。②既往有糖尿病、高血压病史多年,药物控制可。③查体:神清语利,眼底未见异常,左侧眼球活动自如,左侧眼裂小于右侧,左侧上眼睑下垂,左眼上下视不全,有复视,无眼震。双侧瞳孔等网等大对光反射存在,病理反射未引出。心肺未闻及异常。④辅助检查:MRI示:脑干梗死。分析指示如下:结合病人体征,症状,诊断明确,为脑梗死所致的动眼神经麻痹,但需与面神经麻痹、重症肌无力、动脉瘤、糖尿病引起的动脉硬化及脑血管病变相鉴别。治疗在原基础上加用血塞通500rmg,静脉滴注。崛定期监测血糖,以指导临床用药,医已执行。

张×

2018年10月3日

病人精神可,诉大便次数多,量少,色黄,呈糊状,考虑饮食不当所致,对症给予小壁碱口服治疗后,腹泻缓解。晨起后自诉睡觉时左眼可稍闭合,视物模糊感减轻,晨测血压为21.3/13.3kPa(160/100mmHg),查体同前,拟加用降压0号,继续监测血压。追问病史,病人无活动后肢体无力感,无明显晨轻暮重感,无头痛头晕、恶心呕吐感,无明显肢体活动障碍及吞咽困难等症。病人诊断已明确,继续原治疗方案。

张×

2018年10月6日

病人自觉头晕症状消失,复视减轻,主诉左眼局部无发麻、发木感。晨测血压为20.0/12.okPa(150/90mmHg),查体:左眼睑下垂较前改善,左眼裂闭合可,缝隙减小,左眼睑结膜无充血,水肿,口角无歪斜,伸舌居中,鼓腮对称有力,四肢肢体无明显功能障碍,病理征未引出,脑膜刺激征阴性,心率76次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无病理性杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音。入院已1周,经过系统规律用药,目前治疗效果明显,嘱其调节情绪,尽量使治疗满一疗程为宜。

病人对目前治疗表示满意。

张×

2018年10月9日宋××主任

查房记录

今宋××主任查房:病人左眼可闭合,视物无重影,无局部憋胀疼痛。查体:左眼睑结膜无充血,水肿,双侧眼球活动自如,对光反射灵敏,双侧眼裂基本对称,左眼睑无明显下垂。辅助检查回报示:空腹血糖11.1mmol/L,支持糖尿病诊断,血尿素氮7.6mmol/L,血甘油三酯2.84mmol/L,血a羟丁酸脱氢酶78U/L,尿、便、血常规未见异常,心电图均正常。鉴于病人症状明显缓解,治疗上作调整,停血塞通静脉滴注,改丁咯地尔注射液250ml,2次/日静脉滴注,以巩固疗效,嘱病人注意低脂、低糖饮食,遵崛执行。

张×

2018年10月17日

病人血压尚平稳,基本维持在(20~~21.33)/(10.7~12.0)kPa[(150~160)/(80~90)mmHg],入院后监测血糖 11.1mmol/L,嘱其注意饮食,继续自服中药。

饮食睡眠可,大、小便正常。查体无阳性体征,病人拟近日出院,嘱其继续口服用药,定期复查。

张×

出院小结

2018年10月20日

姓名:吕××,年龄:49岁,性别:男,单位职业:北京海淀区×××××公司职员。

入院日期:2018年9月30日,出院日期:2018年10月20日,共住院20天。

入院情况:病人于入院2天前,自觉左眼不适,继之出现视物重影、模糊不清,左上眼皮下垂,无头痛、咽水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、四肢活动障碍及明显的晨轻暮重感等症状。曾在门诊就诊,给予口服药物治疗(名称、剂量不详),疗效不佳。今为进一步诊治,门诊以“动眼神经不全瘫,糖尿病、高血压病”收治入院,发病来病人精神、饮食、睡眠可,大、小便正常。系统查体未见异常。神经系统检查:神志清,言语流利,左眼裂小于右侧,左上睑下垂,左眼球上、下及内收方向活动轻度受限,外展正常,右眼活动无受限,有复视,无眼球震颜,瞳孔不等大,左侧直径4mm,右侧3mm,直接、间接光反应均存在,左侧调节反射消失。眼底未见异常。余专科检查未见阳性体征。

入院诊断:①脑干梗死;②高血压病Ⅲ级;③糖尿病2型。

诊疗经过:经血、尿、便常规,生化化验,头颅磁共振成像、心电图、胸片等检查,诊断为:①脑干梗死;②高血压病Ⅲ期;③糖尿病2型,经过给予果糖、三磷胞苷二钠营养神经,血塞通、丁洛地尔改善脑部供血,心痛定调整血压,尼莫地平防止血管痉挛,蚓激酶、阿司匹林防止血小板凝聚等治疗,症状消失。

出院时情况:病人精神、饮食、睡眠好,视物清,查体无阳性体征。

出院诊断:①脑干梗死;②高血压病Ⅲ级;③糖尿病2型。

出院医嘱:①糖尿病饮食,生活规律;②按时服药,定期复查。

张×