肝胆外科病历单内容及书写要求

肝胆外科病历

一、肝胆外科病历单书写内容及要求

按第一章要求和参照普通外科病历要求书写,应特别注意下列各项。

(一)病史

肝胆外科疾病主要的表现有以下几类症状,在病史中应详细记录各自特点。

1.腹痛①部位:一般局限于上腹、中腹。②性质:胀痛、钝痛、绞痛等。③持续时间:间断性、持续性。④有无放散痛及放散区域。⑤有无诱因。

2.发热出现时间、热型、持续时间,是否伴有寒战,以及与其他伴随症状之间的关系。

3.黄疸①明确内科黄疸亦或外科黄疸。②有无诱因。③黄疸的程度。④波动性或渐进性。⑤是否伴有大、小便的异常。⑥有无皮肤的瘙痒及其程度。

4.肿物发现时间、部位、性质、生长速度、形态及大小的改变、有无疼痛、活动度等。

5.呕血及黑便有无明确诱因;量的多少、颜色、有无伴随其他症状及其之间的关系。

6.创伤、手术、饮酒、饮食状况,以及职业、生活地区、家族人员健康状况等,也与各种肝胆外科疾病有密切关系,需详细询问并加以记录。

(二)体格检查

在全身的体格检查基础上,进行专科检查:

1.视诊①全身营养状况,皮肤现膜有无黄疸及其程度。②有无皮下瘀血、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣等,并记录其所在的位置、数量等。③腹部检查:是否膨隆,腹壁浅静脉是否曲张。④呼吸是腹式亦或是胸式,是否有改变。

2.触诊①腹壁是否柔软。②有无压痛,压痛的部位,是否伴有腹膜刺激征。③肿物:大小、部位、质地、边界、表面是否光滑、活动度、有无触痛等。④Murphy征阴性/阳性;有无肿大的胆囊及所涉及的范围。⑤肝、脾肋缘下是否扪及、范围如何、质地、边界、表面光滑否、有无触痛。

3.即诊双季肋区有无叩击痛。腹水征是阴性/阳性,必要时测腹围。

4.听诊肠鸣音情况,肿物或肿大的肝、脾有无血管杂音。

5.直肠指诊为诊断及鉴别诊断提供依据。

二、肝胆外科住院志示例

入院记录

姓名:王××单位职业:普通居民(无业)性别:女住址:北京朝阳区×××中区10楼1单元年龄:71岁入院日期:2018年2月20日婚否:已婚病史采集日期:2018年2月20日籍贯:河北省安新县病史记录日期:2018年2月20日民族:汉族病情陈述者、可靠程度:本人,可靠主诉进行性皮肤、巩膜黄染2月。

现病史病人缘于2016年12月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染,伴发热及畏寒,体温38.0℃,皮肤瘙痒。无腹痛,无头昏及头痛,无恶心及呕吐,无牙龈出血,无呕血及黑便。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后病情好转(具体不详)。

此后,病人间断出现发热,体温波动在37.5~38.0℃之间,无畏寒,但皮肤、巩膜黄染渐加深,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。今年2月18日无诱因出现右上腹胀痛不适,恶心,无呕吐及泛酸。无发热、寒战。在社区医院检查,腹部B超示“肝内外胆管扩张,胆囊结石”,并给予输液治疗体温降至正常(具体不详)。因黄疸进行性加重,为求进一步诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来,精神尚可,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻约5kg。睡眠差,小便呈浓茶色,陶土样大便。

既往史否认“肝炎”、“结核”及“伤寒”等传染病史。否认“传染性非典型肺炎”

病史,无血吸虫病史,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎,5周痊愈。4岁曾患“白喉”并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。9岁时患“菌痢”,便脓血,服中药后痊愈。预防接种史不详。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无耳痛流脓,无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史,无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。

呼吸系:无气喘、胸痛、咳痰、咯血史。

循环系:“冠心病”史10年余,未行治疗,无心慌、胸闷史。无气短、发绀、呼吸困难,无心前区疼痛及血压增高史。

消化系:患“胆囊结石”5年。无泛酸、暖气、恶心、呕吐、腹痛史,无腹泻及黑便史。见现病史。

血液系:皮肤、黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面水肿、腰痛史。内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于原籍,1958年来京至今,否认疫水接触史。否认冶游史,无烟酒等嗜好。无毒物、放射性物质接触史。月经15一546,无痛经史。1958年结婚,未育。

家族史父母双亡,有兄、妹各一人,均健康。丈夫健在。否认家族遗传性疾病史。体格检查

一般情况体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压16.0/9.33kPa

(120/70rmmHg),身高160cm,体重50kg,发育正常,营养欠佳,慢性痛苦病容,神清语明,回答切题,自动体位,合作。

皮肤全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫簸,无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结颌下、颈浅、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽,无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血、水肿及苍白,巩膜明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,调节反应正常,眼球运动自如,视力粗测正常。

耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛,听力粗测正常。

鼻部无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦区无压痛。

口腔无特殊气味,口唇、口角正常。口腔黏膜无溃疡,无出血点及色素沉着,牙齿正常。舌质红,苔黄腻,扁桃体不大,悬壅垂居中。咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺无肿大,未触及结节及震颜,无血管杂音。气管居中。

胸部

胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管。

双侧乳房对称无异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。

听诊:呼吸音双侧对称,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颜及摩擦感。叩诊:左右心界正常,如右表。

听诊:心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及瘘管。

柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、簸痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。

神经系统肢体感觉、运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

外科情况视诊:腹部平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张。

触诊:全腹柔软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。

叩诊:肝区叩痛阳性,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。

检验及其他检查血常规:RBC4×1012/L,Hb 120g/L,WBC 9.5×109/L,N87%,L9%,M4%。尿常规:胆红素34.2umul/L(2mg/dl)。粪常规:灰白色,质软,红细胞(一),白细胞(一),潜血试验(一),粪尿胆原(一)。肝功能:血清胆红素188.1gmol/I,直接胆红素140.2umol/L,总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,ALT92U/L,AKP 23.5U/L。

x线检查:胸片提示心肺膈未见异常。

心电图:正常。

小结王××,女性,71岁,无业居民。因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”入院。

于2016年12月始无诱因出现皮肤、巩膜黄染,伴发热及畏寒,体温38.0℃,皮肤燧痒。无腹痛,无呕血及黑便。2月来,体温波动在37.5~38.0℃之间,黄疸进行性加重,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。查体:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心,肺正常。腹平坦,柔软,肝脾未触及,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。ALT92U/L,AKP23.5U/L,血清胆红素188.1umol/L,直接胆红素140.2umol/L,尿胆红素34.2umol/L(2mg/dl)。

最后诊断初步诊断

壶腹周围缩梗阻性黄疸原因待查:胆囊结石并慢性胆囊炎壶腹周围缩?

胆管癌?

补充诊断胆囊结石

十二指肠乳头瘤张××

张××2018年2月20日12:002018年2月27日

首次病程记录

2018年2月20日11:00姓名:王××性别:女性

年龄:71岁单位职业:北京朝阳区×××中区10楼1单元居民因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”于今日10:00分入院。

综合病例特点:

1.老年女性。

2.病史要点患者缘于2016年12月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染,伴发热及畏寒,体温38.0℃,皮肤瘙痒。无腹痛,无头昏及头痛,无恶心及呕吐,无牙龈出血,无呕血及黑便。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后病情好转(具体不详)。此后,病人间断出现发热,体温波动在37.5~38.0℃之间,无畏寒,但皮肤、巩膜黄染渐加深,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。今年2月18日无诱因出现右上腹胀痛不适,恶心,无呕吐及泛酸。无发热、寒战。在社区医院检查,腹部B超示“肝内外胆管扩张,胆囊结石”,并给予输液治疗体温降至正常(具体不详)。因黄疽进行性加重,为求进一步诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来,精神尚可,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻约5kg。睡眠差,小便呈浓茶色,陶土样大便。

3.既往史“胆囊结石”病史5年,无腹痛史,未行治疗。“冠心病”史10年余,未行治疗,无心慌、胸闷史。无食生肉史。无手术及外伤史,否认药物过敏史。

4.查体体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压16.0/9.33kPa(120/70mmHg),发育正常,体瘦,营养欠佳,慢性痛苦病容,神清语明,回答切题,自动体位,查体合作。皮肤及现膜重度黄染,全身未见出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体无异常。腹部平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。

腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Mur-phy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区即痛阳性,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。

5.辅助检查外院腹部B超:肝脏大小形态未见异常,回声稍强,分布尚均。

肝外胆管实性占位,肝内外胆管明显扩张,胆囊增大伴多发结石。胰腺因肠气干扰显示不清。

血常规:RBC4×1012/L,Hb120g/L,WBC9.5×1(/L,N87%。尿常规:胆红素34.2umol/L(2rmg/dl)。肝功能:血清胆红素188.1wmol/L,直接胆红素140.2umol/L,总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.38/L,ALT 92U/L,AKP23.5U/L。

AFP阴性,肾功能正常,HBsAg阴性。

胸片提示:心肺膈未见异常。

初步诊断:①梗阻性黄疸原因待查:壶腹周围癌?胆管癌?②胆囊结石。

诊疗计划:①护理:二级护理;②饮食:低脂饮食;③化验:血尿便常规、血生化全套、血型、凝血酶原时间、血氨、血淀粉酶、尿淀粉酶、手术感染八项、肿瘤全套等;④检查:腹部B超及CT检查、心电图、胆道成像或造影等;⑤治疗方案:暂对症、保肝等治疗,观察病情变化,待明确诊断后决定下一步治疗。

张××

2018年2月22日张××主任查房

病人病情尚平稳。黄疽症状无明显变化。检验甲胎蛋白2.07ng/ml,血清CA19933.28U/ml。腹部螺旋CT:肝脏大小、形态正常,肝实质内未见异常密度影,肝内胆管明显扩张,胆总管及胰管扩张,呈双管征,延续至壶腹部中断,该部位未见阳性结石;胆囊体积增大,胆囊壁厚,其内见多个圆形高密度影,约0.5cm×2crm。胰腺大小、形态均未见明显异常,提示:胆囊结石,肝内外胆管扩张,梗阻平面在壶腹部,不能除外壶腹部占位性病变。张××主任查房后同意“壶腹周围癌”的诊断,指示:完善术前检查,行ERCP,限期手术。该检查可能的危险及并发症,向病人及家属讲明,表示理解。准备24日行ERCP检查。

张××

2018年2月25日

病人近日病情平稳,一般情况尚可,仍感皮肤瘙痒,睡眠差,对症处理后好转。

查体无特殊变化。昨日行ERCP检查,结果回报:食管、胃及十二指肠黏膜未见著变。乳头黏膜水肿充血,不规则,呈肉芽结节样,范围约2crm×3cm,乳头开口无法窥视,不能插管,触之乳头有坚硬感,易出血。乳头活检:黏膜慢性炎症,大部分黏膜腺体腺上皮高度不典型增生,高度可疑癌。

现患者各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病分析如下:

1.病史特点无痛性黄疸2月,进行性加重,大便陶土样,全身皮肤瘙痒;乏力、纳差,体重减轻明显;肝脏形态无变化,胆囊肿大明显。无“肝炎”、“肝硬化”病史。

2.黄疸性质和特点血清总胆红素188.1umol/L,直接胆红素140.2pmol/L,AKP23.5U/L,AL.T92U/L,尿胆红素34.2umol/L(2mg/dl)。从以上结果分析,以血清直接胆红素升高为主,符合阻塞性黄疸即外科黄疸;可以排除以下疾病:假性黄疸;溶血性黄疸;肝细胞性黄疸。关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别,而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗,本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U/L,AKP23.5U/L,应想到病毒性肝炎,但本例:①黄疸出现前没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎,特别是甲型肝炎的黄疽上升快,1~2周达高峰,2周后开始下降,逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查,ALT在黄疽上升期应>500U/L,ALT:AL.P>7.从以上特点分析来看,本病不像病毒性肝炎,从黄疽性质分析是属于阻塞性黄疸。

3.阻塞部位分析是肝内或肝外阻塞:①有些肝内梗阻有某些特殊原因,如服用某些药物,如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等,亦可发生类似黄疸,本病例均无以上病史。②肝内梗阻时ALT与AKP可平行上升,本病例ALT92U/L,AKP23.5U/L;AKP升高明显,而ALT升高不明显。③B超及CT均证实肝内外胆管扩张,胆囊明显增大,阻塞部位在壶腹周围。因此,根据以上特点,可以完全排除肝内梗阻的可能性,明确是肝外阻塞性黄疸。

4.梗阻原因①良性梗阻常见是结石。病人往往有反复发作的右上腹痛、高热、寒战及黄疸。经抗生素、解痉治疗症状可缓解。影像学检查可发现肝内外胆管扩张,胆总管内有结石影。本病例影像学检查未发现胆总管内有结石影,结石梗阻可以排除。②结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状,本病例入院前2天有上腹胀痛,有腹痛并不能除外恶性梗阻,而更应警惕。

根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%,崔之义报告42例有腹痛者占80.9%,上腹痛(大多是腹胀、隐痛)是由于恶性病变引起周围血管、神经反应所产生,这是临床可以掌握的最早症状。本病例从资料分析,以恶性肿瘤可能性大。③ER-CP提示:十二指肠乳头黏膜水肿充血,不规则,呈肉芽结节样。组织学诊断高度怀疑癌。④CA199作为血清肿瘤相关抗原,对胰腺癌、胆管癌较为敏感,特异性也较高。此病人CA199有增高。

5.诊断壶腹周围癌十二指肠乳头疡。①从病史上看,不能排除,壶腹周围癌在临床上并不少见,本例黄疸呈加重趋势。②从体征上符合,肝内外胆管扩张,胆囊增大。③从辅助检查看,B超、CT胰头部未发现肿瘤,十二指肠乳头活检高度怀疑癌。

据以上分析,病人诊断明确,张××主任医师指出应做好术前准备:①改善全身情况,予高热量、高蛋白、高维生素(三高)饮食。②黄疸的治疗,主要是保护和改善肝功能,术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml,人血白蛋白10g。③改善凝血功能,给足量维生素C、维生素K1,肌内注射止血剂,给足量钙剂。④术前预防应用抗生素。⑤信法丁20mg静脉滴注2次/日。拟定于2月27日在全麻下剖腹探查。

张××

术前小结

2018年2月26日

王××,女,71岁,已婚,河北籍,普通居民。

病情摘要:因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”入院。2016年12月,出现无痛性黄疸,进行性加重,伴发热、寒战,体重明显下降,乏力、陶土便。体征:明显黄疸,锁骨上淋巴结未触及,心肺正常,右上腹轻压痛,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。肝区叩痛阳性,无移动性浊音。

术前诊断:①梗阻性黄疸,壶腹周围癌十二指肠乳头癌;②胆囊结石并慢性胆囊炎。

诊断依据:进行性无痛性梗阻性黄疸,体重明显减轻;右上腹轻压痛,可触及肿大胆囊;B超、CT及ERCP支持;十二指肠乳头活检高度怀疑癌。

拟行手术:剖腹探查,胰十二指肠切除术。

拟行麻醉:全麻。

术前准备:①术前有关检查:血红蛋白120g/L、胆红素188.1umol/L、总蛋白58g/L、A/G=4.4/1.4、ALT92U/L.降为86U/L,肾功能正常,凝血酶原时间正常。②术前病历讨论会(已进行)。③手术申请单、手术报告单(已送待批)。④与病人及其家属谈话及术前手术签字、锁骨下静脉置管签字、输血同意书签字(已完成)。⑤具体术前准备:积被保肝,加强营养的治疗;术前肠道准备;术前置胃管、尿管;术前预防应用抗生素;术前备血1000ml;术中胆道镜;术中冰冻切片(已联系)。手术讨论:①仰卧位。②切口:经右上腹直肌切口。③开腹后探查,先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系,必要时先进行活检,冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器,如肝、胃肠、胰腺、淋巴结转移等,只做单纯探查,或行胆总管T型管引流及胆管空肠Roux-y吻合术;若无远处转移,争取行胰十二指肠切除术。④术中、术后可能遇到的问题及其预防措施:麻醉意外;术前如合并脑、心、肺疾病、隐性冠心病、高血压、糖尿病等其他疾病,可能在术中、术后突发心脑血管意外等;术中出血,严重者可能出现休克;术后可能发生肠粘连、肠梗阻、腹腔残余感染、腹腔内出血、吻合口出血狭窄、胆漏、胰瘘、肠瘘、切口感染、切口裂开、脓毒血症、休克、DIC等,必要时需再次开腹手术治疗;恶性肿瘤远期疗效欠佳、预后差;恶性肿瘤复发可能;心、肺并发症如心肌梗死、肺炎;心、、肝、肾功能衰竭;应激性溃疡(消化道大出血)、深静脉血栓、血栓脱落致肺梗死等严重并发症。⑥术中注意:黄疸较深,应注意出血和细心止血。切口暴露要充分,勿损伤大血管(如门静脉、肠系膜上动、静脉),勿损伤周围器官,切除吻合要可靠,避免发生泄漏。

张××

手术报告

姓名:王××,年龄:71岁,性别:女性,单位职业:北京朝阳区×小区10楼1单元居民。

诊断:①梗阻性黄疸:壶腹周围癌十二指肠乳头癌;②胆囊结石并慢性胆囊炎。

诊断依据:

1.进行性无痛性黄疸2月,体重明显减轻。

2.查体一般情况可,皮肤、巩膜重度黄染,浅表淋巴结无肿大。心肺查体无异常。腹部平软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区即痛阳性。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。余无异常发现。

3.十二指肠镜十二指肠黏膜未见明显改变。乳头黏膜水肿充血,不规则,呈肉芽结节样,范围约2cm×3crm,乳头开口无法窥视,不能插管,触之乳头有坚硬感,易出血。乳头活检:大部分黏膜腺体腺上皮高度不典型增生,高度可疑癌。

4.血常规示白细胞总数正常,中性粒比例高。凝血酶原时间、心功能、肾功能正常,丙氨酸氨基转移酶86U/L,直接胆红素110.2umol/L,总胆红素150umol/L,血碱性磷酸酶45U/L。尿常规示:尿胆红素17.1pmol/L(1mg/dl)。CA19933.28U/ml,呈轻度升高。胸片及心电图大致正常。

5.螺旋CT肝内胆管明显扩张,胆总管及胰管扩张,呈双管征,延续至壶腹部中断,该部位未见阳性结石;胆囊体积增大,胆囊壁厚,胆囊结石。胰腺未见异常。

手术指征及预后:诊断明确,有明确手术指征。病人心肺肝肾功能可,病人及家属同意手术。术中、术后可能出现:麻醉意外;术中、术后可能突发心、脑血管意外;术中出血,严重者可能出现休克;术后可能发生肠粘连、肠梗阻、腹腔残余感染、腹腔内出血、胆漏、胰瘘、胆道感染、切口感染、裂开等,必要时再次手术;心、肺并发症;多器官功能衰竭;应激性溃疡;深静脉血栓、血栓脱落致肺梗死等;术中如恶性肿瘤无法切除,术中根据情况行相应处理;如胆道内外引流或胆道外流,减黄手术。恶性肿瘤预后差,可能复发等。

术前准备:备皮、皮试、温水灌肠、术前肠道准备、置胃管及尿管、备血1000ml,抗炎、保肝及加强全身营养治疗,申请术中冰冻。交科内讨论。与病人及其家属谈话,交待术中术后可能出现的问题,病人本人及家属同意手术,并在手术同意书上签字。

手术日期:2018年2月27日手术名称:剖腹探查、胰十二指肠切除术术者及助手:张××、张××、赵×拟用麻醉:全麻

经治医师:张××科主任:张××

院首长意见:

2018年2月26日

手术记录

手术日期:2018年2月27日手术名称:剖腹探查、胰十二指肠切除术术前诊断:①壶腹周围癌十二指肠乳头癌;②胆囊结石并慢性胆囊炎术后诊断:①十二指肠乳头癌;②胆囊结石并慢性胆囊炎手术者:张××助手:张××、赵×、徐×

麻醉方法:全麻麻醉者:范×

护士:陈××/徐××

手术经过病人仰卧位常规消毒铺巾,行经有上腹腹直肌切口,长16.0cm,逐层入腹。进腹后探查,见肝脏褐红色,质地正常,呈轻度胆汁淤积,未触及结节。腹膜及盆腔腹膜无转移结节。胆囊大小约10.0cm×6.0cm×4.0cm,未触及大的结石及肿块,胆总管直径约1.8cm,胆总管内未触及肿块及结节。胆总管下端十二指肠降段乳头处可触及2.0cm×1.0cm大小肿物,质硬,与后腹膜无浸润。肝十二指肠韧带周围有肿大淋巴结,大小约1.0cm×1.ocm。腹主动脉旁淋巴结未触及,幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及,胃肠正常。切开胃结肠韧带,打开小网膜腔,检查胰头部。沿十二指肠降部外侧切开后腹膜,向内翻开十二指肠降部和胰头,钝性分开胰头后方的疏松组织,其后面的下腔静脉、右肾静脉和腹主动脉无粘连,无癌侵犯。提起横结肠,在胰腺下缘近胰头处切开后腹膜,显露胰头部和肠系膜上动、静脉。胰头、胰体及胰尾正常。用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间,从下向上轻轻插入,推开疏松组织。在胃小弯处切开肝胃韧带,并切断胃右动脉,血管断端用丝线结扎两道,然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层,显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间,轻轻分离后插入,和从肠系膜上静脉前向上插人的右示指相遇,经上述探查,证明可行肿瘤根治术。故决定行胰十二指肠切除术。

1.切除胆囊在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜,分离出胆囊管。

在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,用中号线双重结扎、切断,在距胆总管约0.5cm处,双重结扎胆囊管,切断。近端再用细线缝扎一道。围绕胆囊切开浆膜,在浆膜下疏松组织间隙分离切除胆囊。用1号线间断缝合胆囊床,关闭胆囊外浆膜层。

2.胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管,在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转,显露胰腺,在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉,结扎后切断。沿胰腺上缘做钝性分离,将十二指肠球部稍向下牵开,细心解剖出胆总管,在胆总管中下方切断胆总管,用血管夹夹住胆总管肝侧断端,肠侧断端用丝线结扎,在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠,显露十二指肠空肠交界处,在其下方约5cm处切断空肠。远侧空肠断端用纱布保护好,近侧空肠断端用丝线做一荷包缝合,将断端埋入空肠腔内,收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧,在预定胰腺切断处的胰腺上、下缘的左侧用丝线各缝一针,以结扎该处横行血管。以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入,直到胰腺下缘,并向下抓住胰腺颈部,切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线做间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开,显露胰腺钩突。至此,胰头部、十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管下端被切除。

3.进行重建手术按Child术式行消化道重建:横结肠后胰腺空肠端端吻合,将胰管的支架引流管距此20cmh空肠引出。距胰肠吻合口6.0cm行胆总管空肠端侧吻合,并放置T形管引流,长臂通过吻合口入空肠。距其60.0cm处行结肠前应用吻合器行胃空肠吻合,空肠近端对胃小弯,其下20cm处行空肠空肠侧侧吻合,并行空肠营养造瘘,空肠营养造痿口处悬吊于腹壁。蒸馏水冲洗腹腔,将远端空肠游离后,从横结肠系膜裂孔,提到横结肠上方,和胰腺断端做对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端1ctm处,以细线做一间断缝合(缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线做一间断缝合(空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根与胰管口径相适应的支撑管插入胰管内,深约2cm,另一端置入肠腔内,用丝线将管固定于胰管上,将胰管的支架引流管距此20cm由空肠引出。再用同法在胰腺断面前缘,和空肠用丝线做两层间断缝合,这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内。距胰腺和空肠吻合处约5crm的空肠系膜对侧缘的肠壁上,沿肠轴方向做一相等于胆总管口径的纵切口,进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层,内层用000号铬制肠线做间断缝合,外层用细线做间断缝合。并放置T形管引流,长臂通过吻合口入空肠。在胆总管空肠吻合口下方约40cm处,在横结肠前应用吻合器行胃空肠吻合,空肠近端对胃小弯,吻合口可通过二横指半。其吻合口下20cm处行空肠空肠侧侧吻合,并行空肠营养造痿,空肠营养造痿口处悬吊于腹壁。将横结肠系膜裂孔固定在空肠襟上,封闭裂孔。蒸馏水冲洗腹腔,检查各吻合口无渗漏及出血,吻合口通畅。于胆肠吻合口、胰肠吻合口周围及左膈下分别放置乳胶引流管各一根,各引流管分别自腹壁戳孔引出,固定。查腹腔内无活动性出血,清点器械及敷料无误后,逐层关腹,并行腹壁减张缝合两针。术毕。

手术顺利,麻醉满意。术中输血600ml。手术经历6小时。14:00病人安返病房。切除的肿瘤组织已送病检。术中冰冻病理为十二指肠壶腹部中分化腺癌,各切除断端未见癌。记录者:张××

2018年2月27日

术后病程记录

2018年2月27日15:00病人今日8:00在全麻下行胰十二指肠切除术。术中见肝脏褐红色,质地正常,呈轻度胆汁淤积,未触及结节。腹膜及盆腔腹膜无转移结节。胆囊大小约10.0cm×6.Ocm×4.0cm,未触及大的结石及肿块,胆总管直径约1.8cm,胆总管内未触及肿块及结节。胆总管下端十二指肠降段乳头处可触及2.0crm×1.0cm肿物,质硬,与后腹膜无浸润。胰腺质地、色泽正常。显露下腔静脉及结肠血管、肠系膜上动脉及静脉,周围未见浸润。横结肠系膜根部未见肿大淋巴结。肝十二指肠韧带周围有肿大淋巴结。临床诊断为十二指肠乳头癌,无周围浸润。行胰十二指肠切除术。常规切除远端胃大部、十二指肠全部、近段空肠10.0cm、胆囊及肝十二指肠韧带肿大淋巴结、胆总管中下端、胰头胰颈部。按Child术式行消化道重建,胰肠吻合,胆肠吻合,胃空肠吻合,空肠空肠侧侧吻合,并行T形管引流、胰管支撑管引流,空肠营养造痿,检查各吻合口无漏渗及出血,吻合口通畅。于胆肠吻合口、胰肠吻合口周围及左膈下分别放置腹腔引流管,术中顺利,术后安返病房。术后监测神志、生命指征、尿量及各引流管引流性状,给予抗炎、保肝、补液、对症治疗,注意防范各种并发症的发生。

张××

2018年2月28日

病人术后第1天,无腹痛、腹胀,无心慌、气短,无高热、寒战,未排气排便,诉刀口疼痛。全天总人量2500rml,尿管通畅,尿量1400ml,各腹腔引流管共引出红色血性液75ml,T形管引流通畅,引出深黄色清亮胆汁250ml。胃管引出暗红色胃液15ml,胰管支撑管引出胰液1ml,空肠造瘘管未引出液体。查体:体温36.4℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg),心肺正常,腹部平软,刀口敷料清洁干燥,肠鸣音弱。复查化验结果已回:BUN8.1mmol/L,ALB 33g/L,TB38umol/L,DB26gmol/L。血气分析示:pH7.288,二氧化碳分压61.6mmHg,氧分压106.9mmHg,实际碳酸氢盐28.6mmol/I,氢离子浓度51nrmol/L。继续抗炎、补液、保肝、止血及抑制胰酶分泌等治疗,注意观察病人生命体征及神志变化。

张××

2018年3月1日

病人术后第2天,病情稳定,精神尚可,神志清楚,无腹痛、腹胀,无发热,未排气排便。全天总人量2790ml,尿量1770ml,腹腔引流管引出暗红色血性液80rml,T形管引流通畅,引出深黄色胆汁560ml,胃管引出暗红色胃液15ml,胰管及空肠造瘘管未引出液体。查体:体温37.3℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压19.0/8.8kPa(142/66mmHg),心肺正常,腹部平软,肠鸣音弱。血气分析示:pH7.319,二氧化碳分压55.5mmHg,氧分压130mmHg,实际碳酸氢盐27.7mmol/L,氢离子浓度48nmol/L。继续现治疗,注意观察病情变化。

张××

2018年3月2日张××主任

查房记录

病人术后第3天,病情平稳,精神状况好转,无腹痛、腹胀,无憋闷、心慌,无发热、寒战,已肛门排气。全天总入量2760rml,尿量1400ml,腹腔引流管引出暗红色血性液60ml,T形管引流通畅,引出胆汁270ml,呈深黄色。胃管引出淡红色胃液10ml,胰管引出胰液100rml,空肠造接管未引出液体。查体:体温37.1℃,脉搏84次

/分,呼吸18次/分,血压17.3/8.0kPa(130/60mmHg),心肺正常,腹部平软,肠鸣音正常。生化全套:血钙1.9mtmol/L,血磷0.2mmol/L,GLU 6.2mmol/L,AL.B 39g/L,TB 22.5umol/L,DB 12.8umol/L。余无异常。石蜡切片病理示:十二指肠壶腹部浅表型中分化腺癌,侵及十二指肠全层并累及胰腺,上下切除端未见癌,送检结节未见脑;慢性结石性胆囊炎。换药一次,见切口愈合良好,无红肿及异常分泌物,各引流管固定良好,管周皮肤无红肿及渗出。张××主任查房指示:继续抗炎、制酸、止血、保肝、支持及对症治疗,注意观察病情变化。拔除胃管及尿管,暂不进饮食。

张××

2018年3月5日

病人术后第6天,病情稳定,无不适主诉。全天总人量2760ml,尿量1700ml,腹腔引流管引出淡红色液60rml,T形管引流通畅,引出胆汁180ml,呈深黄色。胰管引出胰液100ml,空肠造瘘管未引出液体。查体:体温37.1℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压20.0/10.7kPa(150/80rmmHg),心肺正常,腹部平软,切口敷料清洁干燥,肠鸣音正常。血常规:WBC 6.2×109/L,N 90%,Hb 123g/L,HCT 0.338L/L,PLT171×109/L,余正常。血生化检查正常。继续现治疗。

张××

2018年3月21日

病人近日病情稳定,精神、饮食佳,无腹痛、腹胀,无黄疸等不适主诉。查体无异常。今日行T形管造影,结果显示:肝内外胆管显示良好,略扩张,造影剂通过吻合口通畅。拔除空肠造痿管及胰管引流管后无不适。给予口服抗炎、保肝治疗,继续营养支持。张××主任指示:病人临床治愈,可近日出院。

张××

出院小结

2018年3月23日

姓名:王××,性别:女性,年龄:71岁,单位职业:北京朝阳区×××中区10楼1单元居民。

入院日期:2018年2月20日,出院日期:2018年3月23日,共住院31天。

入院情况:病人因“进行性皮肤、巩膜黄染2月”收入我科。查体:一般状况可,生命指征平稳,皮肤、巩膜重度黄染,心肺无异常。腹部平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张。腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区叩痛阳性,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。余无异常。

入院诊断:①梗阻性黄疸原因待查:壶腹周围癌?胆管癌?②胆囊结石。

诊洽经过:病人入院后经过心电图、胸片、腹部B超及CT,结合ERCP,及十二指肠乳头活检,诊断为“梗阻性黄疸壶腹周围癌”,于2月27日在全麻下行“胰十二指肠切除术”。手术过程顺利。术后给予抗炎、补液、保肝、抑制胰酶分泌等治疗,恢复良好。按期拆线,切口愈合Ⅱ/甲。术后行T形管造影,显示:肝内外胆管显示良好,略扩张,造影剂通过吻合口通畅。腹腔引流管及胰管支撑管、空肠造瘘管均已拔除。病理结果示:十二指肠壶腹部浅表型中分化腺脑,侵及十二指肠全层并累及胰腺,上下切除端未见癌,送检结节未见癌;慢性结石性胆囊炎。临床洽愈。

出院时情况:病人精神、饮食佳,大、小便正常,无不适主诉。查体无异常。T形管已夹闭,病人无不适。

出院诊断:①梗阻性黄疸:十二指肠乳头癌;②胆囊结石并慢性胆囊炎。

出院医嘱:①高蛋白、高热量、易消化饮食,营养支持;②保护T形管防滑脱,定期局部换药;③1个月后复查;④不适时随诊。

张××