胸外科病历单内容及书写要求

胸外科病历

一、胸外科病历单书写要求

按第1章所述和参照普通外科要求书写,但应注意以下各项:

(一)病史

1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咳痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3.心脏疾病,注意心悸、气短,咯血、端坐呼吸,以及有无水肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童病人有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。

4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救洽经过。

5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。

有无特殊传染源接触史。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

(二)体格检查

在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、址,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位、性质、强度、时期和传导方向。肿瘤病人注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

(三)检验及其他检查

1.手术病例除做一般血常规、尿常规、血型、凝血、肝肾功能检查外,根据手术类型及病人情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺欧试验及血气分析等项检查,肺部疾病做痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,用浓缩法查结核杆菌3次,必要时做培养和动物接种。疑肺肿瘤者,送深部咳出新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。

必要时做纤维支气管镜。

2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病病人远距离心脏正、侧(或斜)位吞钡摄片。手术前应摄近期2周内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给病人做多方位胸部透视。

3.其他检查按病情需要做心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可做超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可做纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应做食管钡餐检查,必要时做食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。

二、胸外科住院志示例

入院记录

姓名:郭××单位职业:山西省大同市××乡农民性别:男性住址:山西省大同市××乡农民

年龄:57岁入院日期:2018年2月23日10:30婚否:已婚病史采取日期:2018年2月23日10:40籍贯:山西省大同市病史记录日期:2018年2月23日14:30民族:汉族病史陈述者:本人及家属

主诉咳嗽、咳痰伴消瘦2个月余,加重伴气短、胸闷1个月余。

现病史病人于2个多月前无任何诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰,伴消瘦,无发热、咳血、胸痛及呼吸困难,近1个月来病情加重,并出现气短、胸闷。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影伴左下肺膨胀不全,疑“支气管肺癌”,为进一步诊治来我院。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,精神、食欲好,大小便如常,体重减轻约7.5kg。

既往史平素身体健康,否认传染病史。预防接种史同社会计划免疫接种。

系统回顾

五官器:无畏光、长期流泪和视物模糊史。无耳流脓、耳鸣及听力障碍史。无鼻流脓涕、出血和嗅觉障碍史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。

呼吸系:见现病史。

循环系:无心悸、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及高血压病史。

消化系:无泛酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹泻和黑便史。

血液系:皮肤及口鼻黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及颜面水肿史。内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识丧失和精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、关节脱位、骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于山西省大同市,在当地从事农业劳动至今。吸烟30余年,每日40支,饮白酒20余年,每日400ml。1967年结婚,生1子2女。家族史父母及姐弟各1人均健康,爱人及子女均身体健康。家族中无类似病人。

体格检查

一般情况体温36.4℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压14.7/9.33kPa

(110/70mmHg),身高172cm,体重68kg,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,应答切题,查体合作。

皮肤色泽正常,无黄染,弹性好。无水肿、皮疹、出血、肝学、血管蛛及皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅无畸形,发黑有光泽,无脱发。

眼部眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,眼球无突出及震颜,运动自如,睑结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反应正常,视力粗测正常。耳部耳郭无畸形,外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻部无畸形,鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻旁窦无压痛。

口腔无特殊气味,口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡及出血,斗义齿,齿龈色泽正常,无出血、肿胀及溢脓,伸舌居中,双侧扁桃体不大,咽部不充血,声音无嘶哑。

颈部对称,颈无抵抗,颈静脉无怒张,气管轻度左移,甲状腺不肿大,未触及结节及细震颤。

胸部见胸部外科情况。

腹部视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋缘下未触及,全腹未触及包块。叩诊:肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,胃区无震水音,肝、脾区未闻及血管杂音。

外阴及距门发育及外形正常,肛门无痔、瘘。

着柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛,活动自如。四肢无畸形,双下肢无凹陷性水肿,无静脉曲张,关节无红肿及运动障碍,无杵状指(趾),肌张力及肌力正常。

神经系四肢运动及感觉良好,生理反射双侧对称,巴宾斯基征及凯尔尼格征未引出。胸科情况

胸廓无畸形,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约90°,胸壁无肿块,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张,双乳房、对称,未触及结节,胸廓挤压试验阴性。

肺脏视诊:呼吸节律无明显异常,左侧呼吸运动弱于对侧。

触诊:左下肺语颤增强,无摩擦感。

叩诊:左下肺叩诊呈浊音变,肺下界位于肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度2.0cm。

听诊:左下肺呼吸音消失,语音传导增强,无胸膜摩擦音,双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。

心脏视诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外2cm,不弥散,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动同视诊,心前区未触及震颜,无拾举性搏动。叩诊:心脏浊音界见右表。

听诊:心音有力,心率80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无病理性杂音。

检验及其他检查

血常规:Hb150g/L、WBC8.2×109/L、N69%、L27%、M1%、E3%。胸水找癌细胞及抗酸杆菌1次阴性。

X线胸部正侧位(2018年2月21日):左下肺背段近肺门处见一大小约10cm×

9.0cm×8.0crm块影,边界清楚,左下肺膨胀不全,胸内无积液。

胸部CT(2018年2月21日):左下肺背段巨大块影,左下肺膨胀不全,左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大,最大者直径1.5cm,左下叶支气管开口狭窄,胸内无积液。

小结病人于2个月前无任何诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰,伴消瘦,加重1个月。并出现气短、胸闷。发病以来体重减轻约7.5kg。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影大小约10cm×9.0crm×8.0cm,伴左下肺膨胀不全,查体:气管轻度左移。胸廓无畸形,左侧呼吸运动弱于对侧,左下肺语颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音消失,双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。

最后诊断

支气管肺窟,原发性,左下叶支气管肺癌,原发性,左下叶T2NoMoI期

2018年3月3日2018年2月23日

首次病程记录

2018年2月23日11:30

姓名:郭××

性别:男性

年龄:57岁

单位职业:山西省大同市××区××乡农民因无任何诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰,伴消瘦两个月,加重1个月。于今日入院。

综合病例特点:

1.中年男性。

2.病史要点病人于两月前出现咳嗽,咳少量白色黏痰,伴消瘦,加重1个月。并出现气短、胸闷。在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大块影伴左下肺膨胀不全,疑“支气管肺癌”,为进一步诊治来我院。病程中无发热、咯血、胸痛及呼吸困难,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。发病以来体重减轻约7.5kg。今日经门诊收入院。

3.既往史无药物过敏史。

4.体检体温36.4℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压14.7/9.33kPa(110/70mmHg),一般情况好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大,颈静脉无怒张,气管轻度左移。胸廓无畸形,左侧呼吸运动弱于对侧,左下肺语颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音消失,双未闻及干、湿啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹壁软,无压痛,未触及肿物。

5.辅助检查血常规:Hb 150g/L、WBC8.2×10/L、N69%、L27%、M1%、E3%。胸水找癌细胞及抗酸杆菌1次阴性。

X线胸部正侧位(2018年2月21日):左下肺背段近肺门处见一大小约10cm×9.0crm×8.0cm块影,边界清楚,左下肺膨胀不全,胸内无积液。

胸部CT(2018年2月21日):左下肺背段巨大块影,左下肺膨胀不全,左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大,最大者直径1.5cm,左下叶支气管开口狭窄,胸内无积液。

诊断讨论:病人属中老年,有长期吸烟史,咳嗽、气短、胸闷伴明显消瘦,曾在当地医院摄胸片及CT发现左下肺巨大块影,大小约10cm×9.0cm×8.0cm,伴左下肺膨胀不全,考虑诊断以左下支气管肺癌可能性大,但目前尚缺乏组织学证据。

初步诊断:支气管肺癌,原发性,左下叶;T2N2MoⅢa期。

诊疗计划:①二级护理普食;②申请纤维支气管镜检查、心电图、肺功能、腹部B超、核素全身骨扫描等检查,完善相关化验检查;③根据检查情况决定后续治疗方案。

李白

2018年2月28日减××主任查房

入院以来病人病情无明显变化。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口被息肉样肿物不完全阻塞,左上叶支气管开口轻度外压性狭窄,活检病理报告为鳞癌,目前左下中心型支气管肺诊断明确。上午臧德安主任查看了病人并阅胸片及CT片,同意目前诊断,认为手术能切除病肺,手术方式可考虑行左全肺切除术。目前病人一般情况好,病人家属了解病情后已签字同意手术,拟下周一手术治疗。

李白

术前讨论

2018年3月1日

地点:胸外科医师办公室。

参加人员:藏××主任,王××副主任,李白、武×、张×等医师。

主持人:藏××主任。

讨论记录(李白):报告病史及辅助检查结果(咯)。术前诊断为原发性左下中心型肺癌,现有检查未发现远隔转移,病人一般情况好,心肺功能可耐受手术,无手术禁忌证。根据CT检查所见,肿瘤与纵隔无明显界限,纤维支气管镜检查见肿瘤已达左下叶支气管开口处,左上叶支气管开口亦有轻度外压性狭窄,术式选择以左全肺切除可能性大。病人本人及其家属同意手术并已签字。

武×:根据病史、X线胸片和CT表现、纤维支气管镜检查结果,左下肺癌诊断成立,中心型,有手术指征,同意行左全肺切除。

王副主任:左下中心型癌诊断明确,根据检查看应选择左全肺切除才能临床根治。

臧主任:该病人诊断为左下中心型肺癌,从胸片、CT、纤维支气管镜检查结果分析,表现有左下肺膨胀不良,左肺门淋巴结肿大,肿瘤体积大,与心包无界限,提示肺血管的处理较困难,尤其是下肺静脉,估计单纯左肺下叶切除难以达到根治,要向病人家属讲清楚,左全肺切除的可能性很大。术中处理下肺静脉困难时,考虑经心包内处理,彻底清扫淋巴结。

记录者:李白

术前小结

2018年3月2日

郭××,男性,57岁,山西省大同市××区××乡农民。

术前诊断:原发性左下中心型肺癌。

诊断依据:①咳嗽,咳少量白色黏痰伴消瘦2个月,加重伴气短、胸闷1个月。②x线胸部正侧位片及胸部CT:左下肺背段近肺门处见一大小约10cm×9.0cm×8.0cm巨大块影,边界清楚,左下肺膨胀不全,左肺门、隆突下见数枚淋巴结肿大,最大者直径1.5cm,左下叶支气管开口狭窄,胸内无积液。③纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口被息肉样肿物不完全阻塞,左上叶支气管开口轻度外压性狭窄,活检病理报告为鳞癌。

拟行手术:左开胸探查、左全肺切除术。

手术适应证及禁忌证:诊断明确,现有检查未发现远隔转移,病人一般情况好,心、肺功能可耐受手术,无手术禁忌证。

麻醉方式:静、吸复合全身麻醉,气管插管。

术前准备:完善相关辅助检查,备皮、配血及肠道准备,毒麻药物及抗生素皮试,向病人说明基本手术情况及术后配合事项,科内讨论一致同意诊断及手术,病人本人及其家属同意手术并已签字。

术中、术后注意事项:术中仔细操作,注意血管、支气管残端的结扎、缝合牢固可靠,在保障病人安全的前提下,力争手术根治。术后注意鼓励并协助病人咳嗽、咳痰,防止肺部并发症,注意观察并保持胸腔引流管通畅。

李白

手术记录

手术日期:2018年3月3日开始9:00结束11:15

术前诊断:左下叶支气管肺癌,T2N2Mo IⅢa期术后诊断:同术前诊断手术名称:左全肺切除术

手术者:李白王××张×

麻醉:静脉、吸人复合麻醉+气管插管

麻醉者:孙××

手术经过:病人右侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。选取左胸后外侧标准切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,经第6肋间人胸。胸内见少量淡黄色胸液,吸净后测量约100rml。探查发现:胸膜光滑,无结节;左肺与纵隔紧密粘连,左下肺实变,斜裂粘连,肿瘤位于左下肺背段近肺门处,约10cm×8.0cm×8.0cm大小,质硬;左肺门、隆突下及主动脉窗见数枚淋巴结肿大,大者直径1.5cm,但质软。决定按计划行左全肺切除术。

钝性加锐性分离纵隔与左肺之粘连,切断肺下韧带,因瘤体大,下肺静脉显露困难,为力求达到根治,故在膈神经后方切开心包,于心包内找到下肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。锐性切除主动脉窗、肺门淋巴结,游离、显露左肺动脉,临时阻断见心率、血压无明显变化后,先后结扎、切断及缝扎。游离、显露上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。清除隆突下淋巴结,游离左主支气管,距根部约0.5cm处采用粗丝线结扎,距结扎线约1.0cm切断支气管,将左肺移出胸腔,用40编织线连续“8”字缝合支气管残端。止血,冲洗胸腔,胸内留置青霉素400万U,逐层关胸。切除左肺送病理科检查。李白

术后病程记录

2018年3月3日

今日上午在静、吸复合麻醉及气管内插管下行左全肺切除术,左胸后外侧标准切口,经第6肋间人胸。术中发现胸内少量淡黄色积液,约100ml,胸膜光滑,无结节,左下肺实变,肿瘤位于左下肺背段,约10cm×8.0cm×8.0cm大小,质硬,左肺门、隆突下及主动脉窗见数枚淋巴结肿大,但质软。术中经过顺利,渗血较多,约600ml。术中、术后病人情况稳定,安返病房。术后注意监测生命指征,根据气管、纵隔有否移位,随时调整左胸压力,防止肺部并发症,大剂量抗生素防治感染。

李白

2018年3月6日

左全肺切除术后第3天,病人一般情况好,体温正常,呼吸平稳,无明显气短及呼吸困难,咳嗽轻,咳少量白色黏痰。气管轻度左移,健肺呼吸音清晰。床边胸片示纵隔轻度左移,左胸内液平面位于第3前肋间,右肺未见异常。术后病理报告为左下肺巨块型低分化鳞篇、支气管残端未见癌、淋巴结未见缩转移(0/31)。继续观察及预防性抗感染治疗。

李白

出院小结

2018年3月17日

姓名:郭××性别:男性

年龄:57岁单位职业:山西省大同市××区××乡农民入院日期:2018年2月23日,出院日期:2018年3月17日,共住院22天。

入院时情况:因咳嗽、咳痰伴消瘦2个月余,加重伴气短、胸闷1个月余,在当地医院摄X线胸片及胸部CT发现左下肺巨大肿块影伴左下肺膨胀不全。发病以来体重减轻约7.5kg。入院时一般情况好,锁骨上淋巴结不大,气管轻度左移,胸廓对称,左下肺语颜增强,叩诊呈浊音,呼吸音消失,双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音,其他部位检查未见异常。

入院诊断:支气管肺癌,原发性,左下叶T2NeMoIⅢa期。

诊疗经过:病人入院后经纤维支气管镜检查,确诊为左下中心型支气管肺癌,腹部超声、心电图、肺功能、全身骨扫描及相关化验检查未见明显异常,经术前准备后,于2018年3月3日在静、吸复合麻醉加气管插管下行左全肺切除术。术后恢复顺利,切口一期愈合。术后病理报告为左下肺巨块型低分化鳞癌、支气管残端未见癌、淋巴结未见癌转移(0/31)。

出院时情况:目前病人一般情况良好,精神佳,食欲好,无特殊不适主诉。复查血常规在正常范围,胸部正位片示气管、纵隔无明显移位,左胸腔液平面位于第2前肋间,右肺未见异常。病人家属要求回当地医院化疗。

出院诊断:支气管肺癌,原发性,鳞状细胞癌,左下叶,T2NoMoI期。

出院医嘱:①术后化疗(附参考化疗方案);②化疗期间,每周查血常规1次,内细胞计数小于4×10/L,可暂时停药;③3个月后返院或在当地医院复查。

李白