泌尿外科病历单内容及书写要求

泌尿外科病历

一、泌尿外科病历单书写内容及要求

一般记录要求与普通外科相同,尚应注意以下几点。

(一)病史

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。

1.排尿异常①尿次增加:注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录。日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。②排尿困难:注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。④尿急、尿失禁:注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。

2.尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24小时尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式记录日、夜尿量。

3.尿成分异常

(1)血尿注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

(2)尿混浊注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

(3)尿石注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。

4.疼痛注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛,牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5.肿物发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6.肾功能不全征象如尿少、尿闭、水肿、嗜睡、厌食、贫血、昏迷等。

7.生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳痿与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8.高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应,有无高血压家族史,其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常、发展变化的情况。

10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。

(二)体格检查

在做好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查。

1.肾区检查

(1)视诊是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。

(2)触诊有无压痛,肾脏能否触及,注意其随体位及呼吸的活动情况,表面光滑否,有无结节。如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。

(3)叩诊肋脊角有无叩击痛。

(4)听诊剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。

2.输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。

3.膀胱区检查

(1)视诊下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

(2)触诊耻骨上区有无压痛。如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或做双合诊检查。

(3)即诊是否为实音。

4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、痿管,阴茎勃起时有无弯曲。

(3)女性病人尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,有无阴蒂肥大、处女膜伞等异常。

(4)阴囊内容物检查注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大者平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弹性、透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节、压痛,精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。

5.前列腺及精囊检查检查前排空尿液,以膝胸卧位做直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰卧位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。如有异常发现,绘图标明其大小及部位。检查老年病人时,须防发生虚脱。

6.肾上腺疾病及高血压病人的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:

(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌娄缩及精神与情绪异常等改变。

(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各科有关的神经反射。

(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。

(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科住院志示例

入院记录

姓名:邹××性别:男

年龄:67岁婚否:已婚

籍贯:河北省邯郸市民族:汉族

家庭地址:北京市万寿路××胡同×××号

单位职业:中国××银行投资咨询公司退休干部

入院日期:2018年09月28日9:00

病情陈述者及可靠程度:病人可靠

主诉排尿费力5年,排尿困难、发热、血尿2天。

现病史病人5年前始感排尿费力伴疼痛,尿线变细,排尿后淋漓不尽,尿量减少,夜尿3~4次。无肉眼血尿,无腰痛,不发热。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石,前列腺肥大”。未做任何治疗,4天前着凉后排尿困难,外院行留置导尿。昨天起发热,血尿,下腹部阵发性疼痛,在我院急诊科就诊,查尿常规红白细胞满视野,14F尿管由尿道外口引出,尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注,更换18F尿管。

发病以来,精神食欲良好,睡眠差,大便正常,体重无显著变化。

既往史否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。预防接种史不详。

系统回顾

五官器:无畏光、长期流泪和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣及听力障碍史。无鼻流脓涕、出血和嗅觉障得史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。

呼吸系:无慢性咳嗽、气喘、呼吸困难、咳痰及咯血史。

循环系:无心悸、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛及高血压病史。

消化系:无泛酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹泻和黑便史。

血液系:皮肤及口鼻黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑史。

内分泌及代谢:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

泌尿生殖系:见现病史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识丧失和精神错乱史。

运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、关节脱位、骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史文化程度初小毕业。无烟酒嗜好,无吸毒及输血史,无治游史,无化学及放射毒物接触史。于1961年结婚,否认非典及非典疑似病人接触史。

家族史爱人及2子2女均体键。家族中无类似病人及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压18.7/10.7kPa(140/80rmrmHg),发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤全身皮肤无黄染,弹性差,无水肿、紫凝。

淋巴结全身未扪及肿大淋巴结。

头部

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽,分布均匀,无秃发及疮。

眼部双眼睑及球结膜无水肿。眼球无突出,运动自如。巩膜无黄染,角膜透明。双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。粗测视力正常。

耳部双侧耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突部无压痛,听力粗测正常。鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦区无压痛。

口腔无口臭,口唇淡红,无疱疹及破裂。牙齿正常。口腔黏膜无溃疡,无出血及色素沉着,舌质淡红,舌苔白腻。伸舌居中,无震颜。扁桃体无肿大。咽部无充血。

颈部对称,运动自如,颈无抵抗,无异常搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大,无震颜及血管杂音。未触及肿块。

胸部

胸廓形态正常,双侧对称。肋间平坦,运动正常,肋弓角90°,胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称,未见异常。

肺脏视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜摩接感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4.5cm。

听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,无干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内,心前区无隆起。触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:心脏略向左下扩大,如右表。

听诊:心率80/分,心律齐,

各瓣音区心音无异常,未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁对称,平坦,无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。脾浊音界位于第9~11肋间,宽5.5cm,肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音弱,0~1次/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肝门外生殖器见泌尿外科情况,未见肛裂、接管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。

著柱及四肢脊柱无畸形、压痛及即击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张,各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音。桡动脉搏动正常。

神经系统四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。泌尿外科情况双侧腰曲线对称,双肾区无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛,膀胱区未扪及包块,外生殖器未见异常。直肠指诊,前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀,中央沟变浅,未触及结节。肛门括约肌张力可,直肠内未触及肿物。

辅助检查腹部B超(2018年9月27日,本院门诊):前列腺大小约左右径6.2cm,前后径4.6crm,上下径5.2cm,回声分布不均匀;双肾、输尿管未见异常。印象:前列腺增生。

小结病人感排尿费力伴疼痛5年,尿线变细,排尿后淋漓不尽,夜尿3~4次。

近4天着凉后排尿不下,外院行留置导尿。昨天起发热,血尿,下腹部阵发性疼痛,在我院急诊科,查尿常规红白细胞满视野,14F尿管由尿道外口引出,尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注,更换18F尿管。腹部无压痛,双肾区无叩压痛,直肠指诊,前列腺6.0cm×5.0ctm大小,质地均匀,中央沟变浅,未触及结节。腹部B超示:前列腺增生。

最后诊断初步诊断

1.前列腺增生症1.前列腺增生症

2.急性尿潴留2.急性尿潴留3.泌尿系感染3.泌尿系感染

秘××穆××

2018年9月29日2018年9月28日10:30

首次病程记录

2018年9月28日10:30姓名:邹××性别:男

年龄:67岁单位职业:中国××银行投资咨询公司退休干部

因排尿费力、尿淋漓不尽5年,排尿不下4天,发热、血尿2天。于2018年9月28日9:00入院。

综合病例特点:

1.男性,67岁。

2.病史要点病人5年前始感排尿费力伴疼痛,尿线变细,排尿后淋漓不尽,尿量减少,夜尿3~~4次。无肉眼血尿,无腰痛,不发热。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石,前列腺肥大”。未做任何治疗,4天前着凉后排尿不下,外院行留置导尿。昨天起发热,血尿,下腹部阵发性疼痛,在我院急诊科就诊,查尿常规红门细胞满视野,14F尿管由尿道外口引出,尿管引流通畅。给环丙沙星静脉滴注,更换18F尿管。发病以来,精神食欲良好,睡眠差,大便正常,体重无显著变化。

3.无高血压、脑血栓和脑出血病史。无药物过敏史,无外伤史。

4.查体脉搏80次/分,血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。咽部无充血,双侧扁桃体不大。胸廓两侧对称,呼吸运动自如,两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿啰音。心脏浊音界不扩大,心率80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块。无移动性浊音,肠鸣音正常。

5.双侧腰曲线对称,双肾区无包块,无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛,膀胱区未扪及包块,外生殖器未见异常。直肠指诊,前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀,中央沟变浅,未触及结节。肛门括约肌张力可,直肠内未触及肿物。

6.辅助检查腹部B超:前列腺左右径约6.2cm,前后径4.6cm,上下径5.2cm,内回声分布不均匀;双肾、输尿管未见异常。印象:前列腺增生。拟诊讨论:据上述症状、体征及超声、尿常规检查,印象:前列腺增生症,急性尿潴留、泌尿系感染。

病人前列腺增生诊断明确,现就其鉴别诊断讨论如下:

1.神经源性膀胱可引起排尿困难,尿潴留或泌尿系感染等与前列腺增生相似的症状。但神经源性膀胱病人常有神经系统损害的病史和体征,如下肢感觉和运动障碍,便秘,大便失禁,会阴部感觉减退,肛门括约肌松弛,收缩能力减弱或消失。

直肠指诊前列腺并不大。

2.膀胱颈硬化亦有膀胱颈梗阻之症状,但发病多见于青少年,直肠指诊前列腺不增大,膀胱镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化,形成“正中峰”,向膀胱内突出,尿道内口变形。

3.前列腺癌前列腺增大并可出现与增生相似症状,直肠指诊前列腺部位有质地坚硬,无弹性结节,血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶可增高,血清前列腺特异性抗原PSA也增高,前列腺活组织检查可以发现癌细胞,B超检查前列腺增大,包膜反射不连续,界限不清。

此病人查体及B超检查支持前列腺增生诊断。

诊断:前列腺增生症,急性尿潴留,泌尿系感染。

诊疗计划:①二级护理;②普食;③血、尿、便常规、血液生化全套、出凝血机制检查;④心电图、胸部X线正位,腹平片+静脉肾孟造影;⑤留置导尿、抗感染治疗。

移××

2018年9月29日10:30郭××副主任查房

病人仍主诉下腹部阵发性疼痛。精神、进食可,体温正常,尿管通畅,尿量2000ml。

心肺查体未见异常。腹平软,无压痛、反跳痛。双肾区叩痛阴性,膀胱区压痛阴性。病人目前仍然以抗感染为主,留置导尿,给舍尼亭解痉。完善各项检查。郭××副主任查房听取了病史汇报,详细体格检查,阅读有关检查报告后指出:病人前列腺增生诊断明确,抓紧行术前检查准备,以便尽早手术。

2018年9月30日9:40汪××主任查房

病人主诉下腹部疼痛减轻。体温正常,尿色清亮。心肺查体未见异常。尿常规白细胞已转阴、红细胞满视野。血常规、生化、凝血三项、手术感染八项基本正常。

心电图、胸片未见异常。肝、胆、胰脾B超未见异常。前列腺左右径约6.2cm,前后径4.6cm,上下径5.2cm,内回声分布不均匀;双肾、输尿管未见异常。汪××主任查房同意目前诊断及处理。

移××

2018年10月3日11:10病人精神饮食好,无发热,尿管通畅,尿清亮。心肺查体未见异常。腹平软,无压痛、反跳痛。双肾区叩痛阴性,膀胱区压痛阴性。今停止输液、拔除尿管,排尿通畅,继续观察。

移××

术前讨论

2018年10月10日8:20地点:泌尿外科医生办公室。

参加人员:汪×,郭××,洪×,冯××,张××,石×,石××,周××,孙×,袭××及实习学员。

主持人:汪××穆××:报告病历(咯)。

郭××:病人主要表现为排尿费力、尿淋漓不尽,病史已达5年。直肠指诊前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀未触及结节;尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。

IPSS:28;生活指数:5;最大尿流率7.8ml/秒,最大膀胱逼尿肌压力10.78kPa(110cmH2O),剩余尿量500ml,膀胱出口梗阻。血清PSA4.0ng/rml。腹部B超:前列腺左右径约6.2crm,前后径4.6cm,上下径5.2cm。目前前列腺增生明确,手术适应证明确。目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,病人要求手术治疗,无手术禁忌证。定于明日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺气化十电切术。病人为老年,术中术后注意心电监护,需加强抗生素应用,鼓励病人咳嗽、咳痰,及早离床活动。同时也要避免褥疮及静脉血栓发生。术后根据情况输人营养液。术前肠道准备,避免术中麻醉后肛门括约肌松弛大便流出污染切口和术后腹胀。总之,病人年龄大,手术危险大,上述情况已向家属交代清楚。

汪××:同意郭××副主任的意见。病人两次检查血小板正常低限,注意电切止血彻底,手术适应证符合,无手术禁忌证同意手术。

余无不同意见。

移××

术前小结

2018年10月10日9:30姓名:邹××,性别:男,年龄:67岁,单位职业:中国××银行投资咨询公司退休干部。

术前诊断:前列腺增生症。

诊断依据:①排尿费力、尿淋漓不尽5年。②直肠指诊;前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀未触及结节;③尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。IPSS:28;生活指数:5分,最大尿流率7.8ml/s,最大膀胱逼尿肌压力10.78kPa(110cmH2O),剩余尿量500ml,膀胱出口梗阻;④血PSA4.0ng/ml,尿培养阴性。拟硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切+气化术,术中及术后可能出现:①麻醉意外,心肺并发症;②手术中及手术后出血、TURP综合征、前列腺包膜穿透;③手术中出现无法控制的损伤或前列腺切除闲难需改开放手术;④手术后尿道狭窄,须再次或多次手术;⑤手术后尿失禁,部分不可恢复;⑥手术后膀胱痉挛,附卑炎;②老年病人围手术期的高危险并发症,脑血管病,应激性溃疡,心脏猝死,静脉血栓等;③长期梗阻致膀胱功能减退,恢复时间长,部分不可恢复;@手术后病理报告若为前列腺癌,须行相应治疗。以上并发症如发生严重时可危及生命,或致再次手术。术前详细检查明确手术指征,手术前备血,手术前详细讨论制定手术方案,手术中仔细操作,手术后预防并发症发生。术前准备:①术前常规及生化检测;②心电图,B超,静脉肾盂造影;③尿动力学检查;④手术前备血600ml;⑤手术前讨论;⑥家属谈话。

家属表示明确以上谈话内容,同意手术并签字。

穆××

手术报告

姓名:邹××,性别:男,年龄:67岁,职业:中国××银行投资咨询公司退休干部。

诊断及诊断依据:前列腺增生症;①排尿费力、尿淋漓不尽5年,排尿不下4天,发热、血尿2天。②直肠指诊;前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀未触及结节;③B超提示前列腺增大;④尿流动力学检查提示膀胱出口梗阻。

手术指征及预后:诊断明确,反复尿潴留,前列腺大小约77g。拟行经尿道前列腺气化+电切术,术中及术后可能出现:①麻醉意外,麻醉药过敏,心肺并发症;②手术中及手术后出血;③手术中损伤周围脏器,直肠致肠瘘;④手术后尿道狭窄,须再次或多次手术;⑤手术后尿失禁,部分不可恢复;⑥手术后膀胱痉挛,附卑炎;⑦病人围手术期的高危险并发症,脑血管病,应激性溃疡,心脏猝死,静脉血栓,肺栓塞等;③长期梗阻致膀胱功能减退,恢复时间长,部分不可恢复;@手术后病理报告若为前列腺癌,须行相应治疗。

术前准备:①术前常规及生化检;②心电图,B超,静脉肾孟造影;③尿动力学检查;④手术前备血600ml;⑤手术前讨论及家属谈话。

手术日期:2018年10月11日拟手术名称:经尿道前列腺气化十电切术术者及助手:郭××,穆××拟用麻醉:连续硬膜外麻醉经治医师:秘××科主任:汪××

院首长意见:同意手术

李白

2018年10月10日

手术记录

手术日期:2018年10月11日

手术名称:经尿道前列腺气化(TUVP)+电切术(TURP)术前诊断:前列腺增生症术后诊断:前列腺增生症手术者:郭××助手:穆××

麻醉方法:硬膜外麻醉者:孙××

灌注师:无护士:路×

术中所见:前列腺两侧叶均显著性增生,挤压尿道,膀胱颈后唇轻度抬高,膀胱可见小梁形成,切除前列腺约50g。标本送病理。

手术经过:麻醉生效后,取截石位,常规消毒铺单,监视器下,插入24号前列腺电切镜观察前列腺部尿道情况,发现病理情况同上。行耻骨上膀胱穿刺造瘘,做低压膀胱冲洗准备。先用扁平环状气化电被,气化能量260W,电凝能量60W,分别于6点及12点处各挖切一条沟,深达前列腺包膜,以此为标志分别切除右、左侧叶,直达包膜,彻底止血。更换电切环,能量调低到160W,修整前列腺尖部及膀胱后唇,并彻底止血。切除后用膀胱冲洗器冲洗膀胱,将前列腺组织冲净,重量约50g。再次检查前列腺部尿道,无活动性出血,由尿道外口置22号Foleys尿管,尿管水囊内注水30ml后并稍加牵引压迫止血,由耻骨上膀胱穿刺造痿孔置入16号Foleys尿管行膀胱造瘘。手术过程顺利,手术中出血约50ml,手术历时1小时。术后病人安全返回病房。切除前列腺组织送病理检查。

记录者:郭××

2018年10月11日11:30

术后病程记录

2018年10月11日11:30病人于今日上午9:00在硬膜外麻醉下TUVP+TURP术,术中见前列腺两侧叶增生明显,切除前列腺组织约50克,手术中出血少,历时1小时。手术后病人安全返回病房,术后行持续膀胱冲洗。

术后处理:①一级护理,禁食2~3天,肛门排气后可进食。②氨苄西林(3.0g,静脉滴注,2次/日)预防感染,待体温、血常规正常后停药。雾化吸入,15分钟/次,2次/日,预防肺部感染。③术后持续膀胱冲洗,直至冲洗液清亮为止。④注意观察,心、肺、血压、肝肾功能、电解质情况,及时对症处理。

移××

2018年10月12日10:20术后第1天,未诉特殊不适,病情平稳,无发热,持续膀胱冲洗通畅,冲洗液微红,尿道外口无渗血,尿量2500rml,查体:血压120/80mmHg,呼吸78次/分,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音,心率78次/分,律齐。穿刺造接处换药,余处理同前。

已排气,进流食。

移××

2018年10月13日9:40郭××副主任查房

术后第2天,未诉特殊不适,病情平稳,无发热,持续膀胱冲洗通畅,冲洗液清,尿道外口无渗血,尿量2200rml,肛门排气。查体:血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg),呼吸78次/分,两肺呼吸音清晰,心率80次/分,律齐。郭××副主任查房指示,病人可以进饮食,加用麻仁润肠丸,防止大便干燥。今日上午间断膀胱冲洗,下午视情停止膀胱冲洗。已遵执行。

移××

2018年10月14日9:50术后第3天,未诉特殊不适,体温正常,持续膀胱冲洗通畅,冲洗液淡黄,尿量2000ml。查体:生命体征平稳。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。今日拔除耻骨上膀胱穿刺造痿管。病理结果前列腺结节增生。

移××

2018年10月17日10:40郭××副主任查房术后第6天,病人无不适主诉,生命指征平稳,无发热,今日上午8时拔除尿管后,观察3次排尿均通畅,每次尿量约150ml,排尿后伴后尿道灼痛,尿后无滴血。轻度尿急,无尿失禁。郭××副主任查房指示,由于创面未完全恢复,为减轻尿液刺激,可以口服碳酸氢钠碱化尿液,检测尿流率后,可以安排出院。已遵照执行。移××

出院小结

2018年10月19日9:20

姓名:邹××,性别:男,年龄:67岁,职业:中国××银行投资咨询公司退休干部。

入院日期:2018年9月28日,出院日期:2018年10月19日,共住院21天。

入院情况:病人5年前始感排尿费力伴疼痛,尿线变细,排尿后淋漓不尽,尿量减少,夜尿3~4次。在当地医院B超检查诊断为“膀胱结石,前列腺肥大”。未做任何治疗,入院前4天着凉后排尿不下,外院行留置导尿。在我院急诊科就诊,给环丙沙星静脉滴注,更换18F尿管后收入院。专科查体:双侧腰曲线对称,双肾区无包块,无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛,膀胱区未扪及包块,外生殖器未见异常。

直肠指诊:前列腺6.0cm×5.0cm大小,质地均匀,中央沟变浅,未触及结节。肛门括约肌张力可,直肠内未触及肿物。

入院诊断:前列腺增生症。

诊疗经过:入院后完成各项术前检查,心肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术禁忌证。于2018年10月11日行TUVP+TURP术,术程顺利。术后给予一级护理,持续膀胱冲洗,吸氧、补液、预防感染、对症、支持治疗。术后第六日拔除尿管,排尿通畅,最大尿流率40毫升/秒。

出院时情况:全身情况好,血压、体温、血常规正常。心肺听诊无异常。进食好,大小便通畅。在住院期间未发生医院内感染及并发症。

出院诊断:前列腺增生症。

出院医崛:①注意休息,加强营养。②定期门诊复查。

移××