妇科病历单书写内容及要求

妇科病历

一、妇科病历单书写内容及要求

按第一章要求书写入院病历,并注意以下各项:

(一)病史

现病史详询主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫凝等。

2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。

既往史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

个人史

1.月经史初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。

3.孕产史初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。

家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、内化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

(二)体格检查

1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。

2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。

(三)检验及其他检查

1.血、尿、粪常规及其他有关检验。

2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。

4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

二、妇科住院志示例

入院记录

姓名:安××单位职业:河北××市制锁厂退休工人性别:女住址:河北××市工人宿舍××

年龄:58岁入院日期:2018年3月24日8:00婚否:已婚病史采取目期:2018年3月24日8:30籍贯:河北××市病史记录日期:2018年3月24日8:30主诉阴道内可复性肿物脱出6年。

现病史病人2012年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时,有约指头大肿物自阴道口脱出,坐位时可消失,伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。此后脱出物渐增大,平卧后肿物可自行回纳。无尿频、排尿困难,要求手术治疗今日人我科。病人患病以来精神、饮食、睡眠好。无阴道出血,白带正常,大便正常,未见消瘦。

既往史平素身体健康,否认其他急、慢性传染病史。

系统回顾

五官器:无长期流脓涕、流泪,无眼红、耳痛、外耳道流脓史。

呼吸系:无咳嗽、咯血、咳痰、气喘及胸痛史。

循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系:泛酸、嗳气、胃痛已数年,但无呕血史。血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、血尿史。无外阴瘙痒,平素白带不多,呈白色、黏液样,无臭味。

内分泌系:无怕冷、怕热、多饮、多汗、多尿、多食史,身体无显著消瘦和肥胖史,亦无性格异常改变等。

神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无

个人史生于河北××市。无烟酒嗜好。月经史:1548。量中,无痛经。25岁结婚,婚后足月顺产2胎,自然流产1次。

家族史父健在,母亲10年前死于子宫颈缩,2兄1妹均健在,丈夫及2子体键。无遗传病史及其他特殊病史。

体格检查

一般情况体温35.5℃,脉搏84次/分,呼吸16次/分,血压13.3/9.33kPa(100/70rmmHg),发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。

皮肤全身皮肤无黄染,弹性差,无水肿、紫凝。

淋巴结全身未扪及肿大淋巴结。

头部

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

眼部双眼睑及球结膜无水肿。眼球无突出,运动自如。巩膜无黄染,角膜透明。双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏。粗测视力正常。

耳部双侧耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突部无压痛,听力粗测正常。

鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。口腔无口臭,口唇淡红,无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔黏膜无溃疡,无出血及色素沉着,舌质淡红,舌苔白腻。伸舌居中,无震颤。扁桃体无肿大。咽部无充血。

颈部对称,运动自如,颈无抵抗,无异常搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大,无震颤及血管杂音。未触及肿块。

胸部

胸席形态正常,双侧对称。肋间平坦,运动正常,肋弓角90°。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称,未见异常。

肺脏视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无胸膜摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4.5cm。

听诊:呼吸音正常,语音传导双侧对称,无干、湿音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊:心脏略向左下扩大,如右表。

听诊:心率84次/分,心律齐,各瓣音区心音无异常,未闻及杂音、心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。脾浊音界位于第9~11肋间,宽5.5cm,肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

听诊:肠蠕动音弱,0~1/分,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

距门生殖器未见肛裂、痿管、外痔及皮疹。

奇柱及四肢脊柱无畸形,压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张,各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音。桡动脉搏动正常。

神经系统四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。

妇科检查外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。

辅助检查经阴道超声:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变,心电图正常,生化血常规正常,手术感染八项阴性,胸片正常。

小结病人因阴道内可复性肿物脱出6年入院。妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。可明确诊断。

1.子宫脱垂I度1.子宫脱垂I度

2.阴道前壁膨出(轻度)2.阴道前壁膨出(轻度)李白

2018年3月24日2018年3月24日10:00

首次病程记录

2018年3月24日8:30姓名:安××,性别:女,年龄:58岁,单位职业:河北××市制锁厂退休工人。

因阴道内可复性肿物脱出6年于2018年3月24日8:00入院。

综合病例特点:

1.绝经后女性。

2.病史要点绝经10年,6年前咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时,有约指头大肿物自阴道口脱出,坐位时可消失,伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。此后脱出物渐增大,躺下时肿物可自行回纳,无尿频、排尿困难,为行手术治疗今日人我科。病人病来精神、饮食、睡眠好。无阴道出血,白带正常,大便正常,未见消瘦。

3.既往史平素体健,无药物过敏史。

4.查体体温35.5℃,脉搏84次/分,呼吸16次/分,血压13.3/9.33kPa(100/70mmHg)。神志清楚,瞳孔等大等圆,咽部无充血,扁桃体不大,口唇无发绀。

颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心浊音界不扩大,心率84次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音。

双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常,未引出病理反射。

妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。

5.辅助检查经阴道超声:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变。

心电图正常,生化血常规正常,手术感染八项阴性,胸片正常。

拟诊讨论:病人发现阴道内可复性肿物脱出6年。妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。可明确诊断为:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。经阴道超声:宫颈处低回声,考虑为炎性病变。诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。

诊疗计划:①护理二级护理;②饮食普食;③治疗方案各项检查门诊已做,今日行子宫分段诊刮术以排除宫颈病变,待病理结果回报后决定手术方案。

李白

2018年3月24日11:30分段诊刮术记录

今日上午在静脉麻醉下行分段诊刮术,病人取膀胱截石位,常规外阴消毒铺巾,置阴道窥器,苯扎溴胺消毒阴道后,碘酒、酒精依次消毒宫颈管,钳夹宫颈上唇,小刮勺环刮宫颈管,刮出少量组织物,探宫腔深7cm,以小刮勺进入宫腔环刮宫壁,感宫内膜薄、壁滑,刮出极少量组织物,以5号吸管吸引,最大负压为53.3kPa(400mmHg),未吸出组织物,术毕探宫腔7cm。宫颈管、宫腔刮出物分别送病理。手术顺利,病人清醒后安送病房,给予预防感染治疗。

李白

2018年3月25日杨×主任

查房记录

病人因阴道内可复性肿物脱出6年入院。查体:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。经阴道超声示:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变。心脏彩超:符合冠心病心脏改变,心功能正常。24小时动态心电图:房性期前收缩(偶发),余未见明显异常;杨×主任查看病人及阅病历后指示:病人目前子宫脱垂I度及阴道前壁膨出的诊断明确,阴道超声示:宫颈处低回声,行分段诊刮术病理回报无异常,已排除宫颈病变,拟于周四行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术。科内行术前讨论。

李白

术前讨论

2018年3月25日

地点:医师办公室。

参加人员:杨×主任、童×副主任、李白副主任医师、方××副主任医师、李白主治医师、张×进修医师。

李白副主任医师汇报病例:病人因阴道内可复性肿物脱出6年入院。查体:

外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。经阴道超声示:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变。诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。各项术前检查门诊已做,化验项检验结果回报均正常。心电图未见异常;24小时动态心电图:房性期前收缩(偶发),余未见明显异常。腹部B超检查回报:脂肪肝、胆、胰、脾、肾未见异常。胸部平片回报:两下肺纹理略增多。分段诊刮术病理回报:送检标本均为破碎的宫颈管黏膜上皮;(宫颈)标本中可见少许复层鳞状上皮。心脏彩超:符合冠心病心脏改变,心功能正常,询问病人无心前区疼痛等症状。无手术禁忌证,可在连硬麻下行阴式全子宫切除术十阴道前后壁修补术。

杨×主任:根据病史、体征、B超结果,病人子宫脱垂I度、阴道前壁膨出诊断明确,手术指征充分,无手术禁忌证。因病人为绝经后女性,可行阴式全子宫切除术,手术时间可暂定于本周四,拟行麻醉方式:连续硬膜外麻醉。术前向家属详细交代病情,签好手术志愿书;术中仔细操作,注意副损伤,术后使用抗生素抗感染治疗。

李白

术前小结

2018年3月25日

姓名:安××,性别:女,年龄:58岁,单位职业:河北××市制锁厂退休工人。

术前诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。

诊断依据:①绝经后女性;②发现阴道内可复性肿物脱出6年。妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口,子宫萎缩,活动好,双附件未见异常;③盆腔B超宫颈处低回声,考虑为炎性病变。

拟行手术:阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术。

手术适应证及禁忌证:①病人诊断明确:子宫脱垂I度;阴道前壁膨出。②心、肺、肝、肾等术前检查大致正常。③病人及家属要求手术治疗。④无手术禁忌证。

术中术后可能遇到的问题及其预防措施:①麻醉意外:严重者呼吸、心脏骤停。

应加强监护:注意麻醉安全:出现症状积极抢救。②术中大出血:失血性休克:输血感染传染病。应注意避免损伤血管:结扎牢固:减少手术创面出血;避免发生失血性休克。③手术伤及邻近器官如肠管、膀胱、输尿管等:应注意解剖关系操作仔细。④切口感染愈合不良:术中注意划口的冲洗缝合:术后积极预防感染。⑤下肢静脉血栓形成、血栓性静脉炎:术后早下床活动。⑥继发盆腔、肺、泌尿系感染:注意无菌操作:积极预防感染。②心脏彩超符合冠心病心脏改变:心功能正常;24小时动态心电图:房性期前收缩(偶发):余未见明显异常。术中术后可能诱发心绞痛:加强监护:对症处理。

术前准备:①血常规、肝肾功能、手术感染八项、血型、血沉、凝血三项等;②胸片、心电图、盆腔、腹部、下肢B超、超声心动图、宫颈刮片;③分段刮宫术:病理无异常。向病人家属交代病情:手术签字;④术前肠道、阴道准备。

拟用麻醉方法:连续硬膜外麻醉。

病人对手术的态度:同意手术:同意必要时输血:已签字。

李白

手术报告

姓名:安××:性别:女:年龄:58岁:单位职业:河北××市制锁厂退休工人。

术前诊断;①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。

诊断依据:病人因阴道内可复性肿物脱出6年入院。妇科检查:外阴已产型:阴道畅:阴道前壁膨出:宫颈光滑:子宫脱垂于坐骨棘下:未脱出阴道口:子宫萎缩:活动好:双附件未见异常。可明确诊断为①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。经阴道超声:宫颈处低回声:考虑为炎性病变。

手术指征及预后:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。病人要求手术治疗:手术治疗预后良。术前相应检查均正常。无手术禁忌证。

术前准备:①血常规、尿常规、便常规;②血生化全套、手术感染八项、血型:血沉、凝血三项;③胸部正位片、心电图:腹部、盆腔、心脏、下肢超声:宫颈刮片:分段诊刮;④术前科内讨论:向病人家属交代病情:手术签字;⑤术前肠道、阴道准备。

手术日期:2018年3月27日

拟手术名称:阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术术者及助手:杨×、李白拟用麻醉:硬膜外麻醉经洽医师:李白科主任:杨×

院首长意见:同意手术

李白

2018年3月26日

手术记录

手术日期:2018年3月27日

手术名称:经阴道全子宫切除术;阴道前后壁修补术术前诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出术后诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出手术者:杨×助手:李白、于×、李白麻醉方法:连续硬膜外麻醉麻醉者:张××

灌注师:无

护士:李白/马××

术中所见:外阴老年萎缩型,阴道前壁脱出于阴道口外,宫颈脱出未及处女膜缘,子宫萎缩变小如核桃大,双卵巢萎缩变小,双输卵管未见异常。

手术经过:麻醉满意后,病人取膀胱截石位,常规外阴消毒铺巾,洁尔灭消毒阴道,将双侧小阴唇固定于双侧大阴唇外侧皮肤上,用鼠齿钳钳夹宫颈向下牵拉,将阴道前壁充分暴露于术野,用金属导尿管试探膀胱附着宫颈部,在膀胱沟稍下方做横切口达阴道黏膜下层,用小弯剪刀锐性分离阴道黏膜膀胱间隙达尿道下沟,剪开阴道黏膜达分离之顶端,用组织钳钳夹阴道黏膜切缘分别向两侧钝锐性分离阴道黏膜与膀胱之间结缔组织,将膨出之膀胱部分游离,钝锐性向上分离膀胱与宫颈连接处结缔组织,推开膀胱直达膀胱子宫反折腹膜。暴露打开腹膜进入腹腔后穹隆,于直肠宫颈交界的间隙处,切开阴道黏膜,打开腹膜进人腹腔,未伤及腹内容物,使之与前阴道壁切口相连通,鼠齿钳提起后阴道壁切缘,沿宫颈分离上推直肠达子宫直肠反折腹膜。暴露出腹膜外宫颈主韧带及子宫骶骨韧带,分别钳夹右侧宫颈主韧带及子宫骶骨韧带,切断,10号丝线缝扎残断。同法处理左侧相应部位。钳夹左侧子宫血管,切断,10号、7号丝线依次缝扎残断,同法处理有侧子宫血管。将子宫从膀胱子宫反折腹膜切口牵出,暴露子宫附件。沿左侧子宫角侧壁平行钳夹、切断输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带,10号、7号丝线依次缝扎残断,保留缝线。

同法处理右侧相应部位。将左右侧保留缝线再次对应打结,牵引,4号丝线连续缝合前后腹膜,关闭盆腔,将附件及各韧带断端留置腹膜外。7号丝线褥式缝合尿道旁筋膜一针,置金属导尿管感尿道口松紧合适。用1/0肠线同心圆1次荷包缝合膀胱筋膜,分别适当剪去两侧多余阴道黏膜组织,接着用1/0肠线间断全层对合缝合两侧阴道黏膜切缘,横行缝合阴道顶端黏膜。用组织钳钳夹阴唇下端,使两钳在中线并拢,试探新阴道口可容二指松,并向两侧牵拉,剪开后阴道壁黏膜与会阴皮肤边缘,用小弯剪锐性分离阴道黏膜直肠间隙,纵行剪开阴道黏膜约4cm,钳夹阴道黏膜切缘,分别向两侧钝性分离阴道与直肠之间组织,剪去多余阴道黏膜,用1/0无损伤肠线间断缝合两侧阴道壁切缘,用1号丝线间断缝合会阴皮肤3针。肛诊无异常。用纱布2块填塞阴道以压迫止血。

麻醉满意,手术操作顺利,解剖层次清楚,出血不多,量约300rml,导尿清亮,术中输液2000ml,放置尿管接引流袋后安送病区。切除之子宫送病理。

记录者:李白

2018年3月27日

术后病程记录

2018年3月27日13:00今日上午在硬膜外麻醉下经阴道行全子宫切除术加阴道前后壁修补术,手术过程顺利,麻醉满意,术中出血300ml,补液2000ml,术中导尿200ml,尿色清。术后纱布2块填塞阴道以压迫止血,24小时以后取,肛查无异常,安返病房。术后血压16.7/11.3kPa(125/85rmmHg),给予补液及抗感染治疗,留置尿管。

李白

2018年3月28日

病人术后第1天,无不适,查体:体温38℃,血压13.3/9.33kPa(110/70mmHg),精神好,心肺听诊无异常,腹软,腹部无压痛,肠鸣音活跃,会阴伤口无红肿。今日取出阴道填纱2块,有少量血迹污染,留置尿管通畅,尿色清亮。复查血常规:WBC

9.4×109/L、N80%。继续静脉滴注抗生素,杨×主任指示:口服雌激素促阴道黏膜生长,执行医嘱,今日开始口服倍美力0.625mg,1次/日。

李白

2018年4月1日

今日术后第5天,病人昨晚咳嗽、无痰,睡眠差。查体:一般状况可,体温36.6℃,心肺听诊无异常,腹软,腹部无压痛,会阴划口愈合良好,稍红肿。今日拆线,拔尿管小便自解,加服复方甘草片,停静脉滴注抗生素。

李白

出院小结

2018年4月3日

安××,性别:女,年龄:58岁,单位职业:河北省××市制锁厂退休工人。

入院日期:2018年3月24日,出院日期:2018年4月3日,共住院10天。

入院情况:病人因阴道内可复性肿物脱出6年入院。查体:一般状况好,心肺无异常。妇科检查:外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口。子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。

入院诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。

诊疗经过:经常规检查,诊断为:子宫脱垂I度、阴道前壁膨出,于2018年3月27日在硬膜外麻醉下经阴道行全子宫切除术加阴道前后壁修补术,手术过程顺利,术后应用抗生素抗感染,恢复好,会阴伤口5天拆线。

出院时情况:体温正常,心肺无异常,腹部无压痛,会阴伤口愈合好,已拆线。

出院诊断:①子宫脱垂I度;②阴道前壁膨出。

出院医嘱:①全休3个月;②服用雌激素1周促阴道黏膜生长;③术后1个月门诊复查。李白