肾病专业病历书写要求及特点

肾病专业病历书写要求及特点

【专业特点】

1.症状特点:

水肿:水肿发生的诱因,水肿的部位,水肿是否为凹陷性,是否存在胸腹水、心包积液相关症状,如腹部膨隆、腹胀、胸闷憋气、心慌气短等。

血尿:首先判断是否为真性血尿,月经、痔出血、阴道及尿道口附近疾患引起出血滴至尿液中可致假性血尿。接触及口服某些物质如甜菜、苯胺染料、利福平等可导致红色尿,还需与各种原因导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别。真性血尿需要了解血尿发生的诱因,如果有前驱感染,与感染的时间关系,是否伴有尿路刺激征,是否伴有腰腹痛、发热及尿中血块。

腰痛:腰痛的性质(钝痛、剧痛、绞痛、酸痛),发作时间(持续、阵发),是否伴有排尿不适、尿血、发热、尿液混浊;是否伴有下肢活动障碍以鉴别诊断。

2.体格检查:

肾病科疾病除原发性肾脏病外,可继发于临床各科疾病,需要全面的体格检查,以发现临床线索。血压是检查中十分重要的项目。

需要了解患者精神状态,面容,甲状腺检查,胸腹部检查及四肢检查。双肾区叩击痛,肋脊点、肋腰点压痛;观察尿液性状。

3.辅助检查:

尿液检查:尿常规,尿蛋白,24小时尿蛋白定量,尿本周蛋白,尿细菌学检查。

还包括血常规、生化全项、风湿常规、ASO、ANA抗体谱、ANCA、血尿免疫固定电泳、血尿轻链定量检测、血沉、肝炎病毒系列、DIC、全段甲状旁腺素、血清铁代谢四项、叶酸、维生素B12、腹部B超、胸片、心胸比、核素肾动态、心电图、肾脏病理。

【应用举例】

入院记录

姓名:高xx职业:退休

性别:男

入院时间:2010年07月19日10时

年龄:73岁

记录时间:2010年07月19日15时

民族:汉族

发病节气:小暑婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人及家属

出生地:北京市房山区

主诉:间断双下肢水肿20年,加重1月。

现病史:患者20年前无诱因出现双下肢水肿,于当地医院就

诊,诊为“糖尿病肾病”,未行系统诊治,水肿时轻时重。于2010年1月因“水肿及左足水疱”于我院内分泌科住院治疗,住院期间查血常规:WBC8.71×10L,RBC3.37×1012/L,HGB99g/L,PLT268×109/L。生化:GLU4.53mmol/L,Cr374umol/L,Bun17.04mmol/L,Ca2.07mmol/L,P1.24mmol/L,ALB28.4g/L。iPTH:111.6pg/ml。24h尿蛋白定量:3198mg/24h。诊断为“糖尿病肾病,慢性肾功能不全失代偿期,肾性贫血”,予胰岛素降糖、降压、改善贫血、补充白蛋白及利尿消肿治疗后好转出院。出院后间断于我科门诊治疗。于2010年5月查生化示:Cr351umol/L,Bun20.78mmol/L,CHO6.06mmol/L,ALB27g/L,予降压、降糖及中药口服治疗(具体不详)。近1月水肿加重,伴有乏力。于2010年7月15日来我院门诊就诊,查生化示:GLU 4.62mmol/L,Cr532umol/L,Bun21.88mmol/L,Ca2.04mmol/L.P1.19mmol/L,ALB33g/L。24h尿蛋白定量:5.29mg/24h。建议肾脏替代治疗,故今日收入院进一步治疗。刻下症见:双下肢水肿,乏力,无胸闷憋气,无夜间阵发性呼吸困难,偶有头晕头痛,口干,右眼失明,纳食可,眠可,大便干,夜尿频,约4~5次,日小便量2000ml。

既往史:2型糖尿病病史30年,糖尿病视网膜病变7年,同年因左眼眼底出血行激光手术治疗。右眼新生血管性青光眼病史半年。于2005年应用胰岛素诺和灵30R降糖治疗,血糖控制水平尚可。高血压病史50余年,最高血压达210/100mmHg,现服用非洛地平缓释片10mgqd及联合某种降压药(具体不详),血压控制不理想。心动过缓病史60年,最慢心率40次/分,未诊治。于1958年患白癜风。前列腺增生病史10余年。肾囊肿病史30年。否认肝炎、结核病史,否认外伤及输血史,对铜过敏。

个人史:生于北京,久居本地,居住环境和条件良好,无粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。否认吸烟饮酒史。

婚育史:22岁结婚,育2子2女,子女体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃ P:66次/分R:18次/分Bp:175/76mmHg发育正常,营养一般,体形中等,精神可,贫血貌,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,左眼对光反射存在,右眼对光反射消失。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部无充血,无扁桃体肿大。胸廓对称,呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界叩诊不大,心率66次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,墨菲征(-),肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。双下肢中度可凹性水肿。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌黯红,舌苔薄黄,脉濡细。

辅助检查:血分析:WBC4.26×1012L,RBC2.52×1012L,HGB75.2g/L,HCT 22.1%,PLT175.0×109L,BGA型。生化一、二、三:GLU3.86mmol/L,CR705umol/L,BUN27.21mmolL,HCO322.4mmol/L,Ca2.05mmol/L,AST/ALT2.14,TP51.6gL,ALB27.6g/L,GLB24.0g/L。DIC:PT9.6s,FIB4.49g/L,FDP5.4mg/L。

尿常规:SG 1.011,PRO500mg/dl,GLU50mg/dl,ERY25/ul(2010-07-19日我科急查)。

初步诊断:

中医诊断:水肿

气阴两虚,湿瘀互阻

西医诊断:1.慢性肾衰竭尿毒症期

肾性贫血

低蛋白血症

2.2型糖尿病

糖尿病肾脏病

糖尿病视网膜病变

左眼底出血激光术后

右眼新生血管性青光眼

3.高血压病3级(极高危)

4.前列腺增生

医师签名:王xx