血液专业病历书写要求及特点

血液专业病历书写要求及特点

【专科特点】

血液科病历单书写要围绕血液科不同类疾病(贫血性疾病、出血性疾病、血液肿瘤)的各自特点来描记。

1.症状特点

贫血性疾病:详细记录主要症状的情况,并注意记录饮食营养、消化吸收、月经经量等与贫血有关的情况,记录有无感染、药物或食物诱因。

出血性疾病:要详细记录出血的临床表现,出血的部位(皮肤、黏膜、内脏),出血量及可能的诱因。

血液肿瘤:记录淋巴结及肝脾肿大情况(如何发现、肿大程度、从发现到就诊有无增大的变化),对可能与本病有关的药物、化学物质、辐射损害、感染的个人史要记录清楚,并注意记录本人的既往身体状况及家族中的遗传性疾病。

2.体格检查:

重点记录浅表淋巴结有无肿大,肿大的淋巴结大小、数量、质地、活动度、触痛情况;肝脾肿大是否肿大,肿大的硬度、表面是否平滑、边缘锐利或钝圆、有无压痛等情况;记录皮肤有无出血、紫癜、瘀斑以及有无骨骼疼痛及压痛等。

3.辅助检查:

包括血象、骨髓象、骨髓活检、染色体、白血病免疫分型、T细胞亚群、血清铁蛋白、Ham's试验、Coomb's试验,血细胞CD55、CD59免疫表型检测及PCR仪检测等检查。

【应用举例】

入院记录性别:女

姓名:段xx

职业:退休

入院时间:2010年08月27日15时

年龄:56岁

记录时间:2010年08月27日15时

民族:汉族

发病节气:处暑婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人及家属

出生地:北京市

主诉:乏力、气短1年余,化疗后11天,发热1天。

现病史:患者于2009年7月无明显诱因出现乏力伴鼻出血,无头痛、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无呕血、咯血,无血便、血尿,无胸骨疼痛及骨骼关节疼痛。

就诊于×x医院查血象示:WBC24.7×10L。遂就诊于北京x×医院行骨穿示:原淋+幼淋94.5%;免疫分型示表达HLA-DR、CD19、CD34、CD10、CD22;染色体46,XX;诊断“急性B淋巴细胞白血病”。给予一周VP+VDLP一疗程化疗,骨髓达完全缓解(CR1)。后相继给予HD-MTX、VDLP、HD-MTX、IDA+Ara+C+NVT、HD-MTX(具体剂量不详)巩固强化化疗。2010年3月26日骨穿示:原淋+幼淋93.5%,提示复发。于3月30日给予VDLP一疗程后骨髓达第二次缓解(CR2),随后给予VP方案巩固化疗。化疗期间曾行腰穿及鞘注5次,脑脊液检查均正常。2010年5月14日就诊于xx医院复查骨穿示:原淋+幼淋11%;免疫残留3.6%异常幼稚B淋巴细胞;染色体46,XX[20];31种白血病基因检查(-)。给予MTX+Ara-C+L-ASP(MTX2.0d1,Ara-C1.0d4~d6,L-ASP5000u×8次化疗),骨髓抑制期合并右眼蜂窝织炎并铜绿假单胞菌性败血病,予以亚胺培南西司他丁钠、万讯、环丙沙星抗感染后治愈。但患者肺部出现多发高密度斑片影,真菌抗原明显升高,考虑为真菌感染,给予伊曲康唑口服液抗真菌后肺部病灶逐渐缩小。2010年6月26日复查骨穿示:增生Ⅱ级,幼稚淋巴细胞33%。免疫残留示:R3占29.49%,表达CD19,CD10,CD34,CD22,CD33,CD13,CD45dim,Lambdamim。于6月28日给予减量Hyper-VAD+VP-16化疗(CTX400mg,d1~d3;VDS4mg,d2;DNR60mg,d4~d5;G-CSF300ug,d4~d8;VP-16100mg,d4~d8;Dex20mg,d1~d4)。骨髓抑制期合并屎肠球菌败血症,给予亚胺培南西司他丁钠、万讯抗感染治疗后治愈。但患者肺部感染病灶再次扩大,给予伊曲康唑注射液抗感染治疗11天肺部病灶扩大,随即更换为科塞斯治疗1周,效果不佳,后改为伏立康唑口服抗真菌治疗。2010年8月12日在xx医院住院治疗,入院后查血象:WBC4.16×109/L,HGB83gL,PLT19×10L。骨穿:增生I级,原幼淋94%。免疫残留:R3占94.95%,表达CD19、CD45dim+/-,部分表达CD10,少部分表达CD33,为异常淋巴细胞。胸部CT示:双肺多发慢性炎症。给予伏立康唑、复方新诺明抗感染治疗,同时给予吉赛欣刺激粒恢复。8月28日复查胸部CT示:双肺灶较前明显好转。8月29日患者在我科住院治疗,经升白、升血小板、成分血等对症治疗,患者一般状况好转,血常规示幼稚巴细胞淋巴细胞达67%,经科查房确定行MTX+6-PM+Pred+浙贝母颗粒方案化疗,目前患者化疗后第11天,为求进一步系统中西医结合治疗今收入我科。入院时症见:发热,伴恶寒,乏力,偶有干咳,无咳血,无头痛、恶心及呕吐,无腹痛、腹泻,纳可,寐可,二便尚可。

既往史:1976年患甲型肝炎,已治愈。2009年8月化疗期间应用激素导致血糖升高,诊为“类固醇性糖尿病”。否认高血压、心脏病等病史,否认结核等传染病史。否认外伤史、手术史。有B型血制品输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史:出生于北京,长期在北京生活,否认疫区接触史,无烟、酒等不良嗜好,无放射性、有机毒物接触史。

婚育史:27岁结婚,育有1女,配偶及女儿均体健。

家族史:父亲死于肺癌。

体格检查

T:38.3℃ P:85次/分R:18次/分BP:120/80mmHg神志清,精神可,发育正常,营养一般,自动体位,步入病房,对答切题,查体合作。轻度贫血貌,四肢可见陈旧性出血点、瘀点,无黄染、无皮疹,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。头颅如常无畸形,睑结膜稍苍白,球结膜无充血及水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大正圆,对光反射存在。口唇淡,伸舌居中,咽无充血,扁桃体未见肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,肋间隙无增宽,呼吸运动对称,双侧语颤对称,未及胸膜摩擦感,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位置位于左乳下,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹部柔软,腹部无压痛,无反跳痛。肝脏肋下未触及,肝区无叩击痛;墨菲征(-);肾区无叩痛;移动性浊音(-);肠鸣音4次/分;无血管杂音。双下肢轻度水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡,苔薄白,脉沉细。

辅助检查:血常规:WBC0.81×10L,RBC1.7×1012L,HGB5.44g/dl,LY%86.00%,NE%2.1%,LY#0.07×109L,NE#0.02x109/L,PLT7×109(2010-9-27xx医院)。

骨髓象检查报告示:粒、红系统受抑,全片以原始+幼稚淋巴细胞增生为主,占88%,诊断急性淋巴细胞白血病(L1型)(2010-09-03×x医院)。

入院诊断:

中医诊断:虚劳

气血两虚

西医诊断:

1.急性淋巴细胞性白血病(B细胞性)

2.肺部感染

3.类固醇性糖尿病

医师签名:王xx