肿瘤科病历单内容及书写要求

肿瘤科病历

一、肿瘤科病历单内容及书写要求

可按第一章要求书写,尚应注意以下几点:

(一)病史

1.肿瘤病史肿瘤的具体部位、大小、数目,肿瘤相应症状的发病时间,体征表现,病情进展快慢,有何诱因,肿瘤并发症等。

2.特别要注重描写T(原发肿瘤的范围)、N(区域淋巴结转移的存在与否及范围)、M(是否存在远处转移)的具体情况。

3.有无肿瘤急症及其相应的临床表现如上腔静脉综合征,上呼吸道或上消化道受压或堵塞,颅内压增高症、出血,急性代谢紊乱,恶性胸腔积液、恶性心包积液、恶性腹腔积液、脊髓压迫等。

4.病理结果要求写明原报告全文、医院名称、时间、病理号。

5.既往治疗情况治疗时间、类型、方式及治疗疗效等情况,如:

(1)手术治疗要明确(肉眼)所见。全切除术?次全切除术?探查术?活检术?置管或置化疗泵手术?有无重要的手术并发症?手术切口是否愈合?

(2)放射治疗放射治疗种类(外放疗、内放疗、后装放疗、适形调强放疗、X刀、y刀等)、放射源能量、照射野设计、肿瘤靶区的位置、肿瘤边缘的最低/最高受照射剂量、剂量分割等,需要说明的危及重要脏器所受剂量,有无急性或迟发性放射损伤。是否签放疗同意书等。

(3)化疗化疗方案,化疗周期,末次化疗时间,是否存在主要的毒副作用,是否签化疗同意书等。

(4)热疗情况热疗种类(超声、射频、微波)、放疗前/放疗后热疗、热剂量强度(加热温度、加热时间)、热剂量分割、是否热化疗等。

(5)是否有其他治疗情况免疫治疗、中医药治疗、基因治疗、氩氮刀治疗等。

(二)体格检查

1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

2.肿瘤所在部位,对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。

3.区域淋巴结检查,尤其是颈部、腋下、腹股沟部。

4.常见远处转移部位的检查,如肺、肝、脑、有局部疼痛的骨骼、直肠等。

(三)肿瘤特殊检验及特殊检查

除常规的胸片、B超、ECG、肝肾功能检查外,特别注意以下事项:

1.查血常规及免疫功能指标。

2.相关特异性肿瘤标志物检验结果及其动态变化。

3.对内镜、CT、MRI、PET等重要影像检查,要特别记载肿瘤侵犯的部位,肿瘤的大小、多少,液化/坏死情况,肿瘤是否强化,肿瘤的代谢,是否侵犯邻近器官等重要情况。

二、肿瘤科住院志示例

入院记录

姓名:李白工作单位:××日报社计财司

性别:男家庭住址:北京市朝阳区×××街8号

年龄:40岁入院日期:2018年6月5日10:00婚否:已婚病历采集日期:2018年6月5日10:00民族:汉族病历记录日期:2018年6月5日10:30籍贯:四川眉山病史陈述者:病人本人主诉左耳鸣1年,左上颈肿物6个月。

现病史病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣,左耳内阻塞感。

2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块,约为花生大小。按淋巴结炎处理,服用抗菌药物,左上颈肿块无明显缩小,反而增大。近2个月出现左侧头颜隐痛不适。

2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查,活检病理报告鼻咽部泡状核细胞癌,为行放疗收住院。发病以来,偶有涕中带血,无脑神经侵犯表现,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

既往史平素体健,否认传染病,结核病史。按期接种疫苗。

系统回顾

五官器:无畏光、流泪,双眼视力粗侧正常。无牙痛及咽痛史。耳鼻喉见现病史。

呼吸系:无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咳痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史,无心前区疼痛、高血压史。

消化系:无腹痛、腹胀、腹泻史。无嗳气、泛酸、呕吐史。无呕血、黑便及便秘史。

血液系:无皮肤、黏膜出血、瘀点、瘀斑。无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿异常史。无颜面水肿、腰酸、腰痛史。

内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

神经精神系:无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于原籍,35岁来京。否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。参加工作20余年。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。25岁结婚。

家族史父因肺篇于1973年病故,母健在。妻子健康,现有一子已14岁,健康。有二弟二妹,均健在。否认家族遗传病史,家族中无类似疾病病人。

体格检查

一般状况体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压16.0/11.3kPa

(120/85mmHg),身高166cm,发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体配合。

皮肤全身皮肤无黄染及出血点,弹性好,无水肿,无肝掌及血管妹。

淋巴结左上颈触及3cm×2cm×2cm肿大淋巴结,无触痛,边缘清,固定,表面无红肿。倾下、锁骨上、右腋下及腹股沟等处未触及肿大淋巴结。

头部及其器官

头颅大小、形态如常,头发花白,光泽稍差,分布均匀,头部无瘢痕,无压痛及包块。

眼耳鼻口腔见专科检查。

颈部对称,无畸形,活动自如,无颈静脉怒张及血管异常搏动。甲状腺I度肿大,无结节及震颤,气管居中。左上颈触及3cm×2cm×2cm肿大淋巴结,无触痛,边缘清,固定。

胸部

胸廓形状正常,双侧对称。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩接感。

叩诊:反响正常,肺下界位于肩那下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音清,未闻及干、湿音及哮喘音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导双侧相等。

心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

叩诊:左有心界正常。如右表。

听诊:心率80次/分,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缔期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩掠音。

腹部视诊:腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块。莫菲征阴性。

叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

生殖器及肛门外生殖器发育正常,无包茎。睾丸在阴囊内,无肿大压痛。附睾正常,精索无增粗、压痛,结节及静脉曲张。阴囊正常。肛周皮肤正常。柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突、肋脊角无压痛及叩击痛。间接叩痛阴性。活动好,四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤癫痕。下肢无水肿,肌力及肌张力正常,关节活动无异常。

神经系四肢运动及感觉正常,膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴宾斯基征、霍夫曼征及凯尔尼格征均阴性。

专科情况张口无受限。嗅觉正常。双眼视力粗测正常。双眼球各方向运动无受限。面部三叉神经支配区域无感觉减退。皱额、露齿、闭眼、鼓气无异常。左耳听力略有下降,右耳正常。吞咽功能正常,咽及喉黏膜感觉存在。耸肩有力。伸舌居中。纤维鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物,表面不光滑有结节样突起。口咽左侧壁侵犯。纤维鼻咽镜检查见鼻咽顶壁和左壁肿物,表面不光滑有结节样突起。口咽左侧壁侵犯。

检验及其他检查血常规:Hb 116g/L,WBC9.3×109/L,PLT200×109/L。

尿常规:正常。便常规:正常。

x线检查:双肺清晰,双肺尖部有少量条索状阴影。肺内未见明确转移病灶。

B超:左上颈部实性肿块。腹部B超肝、胆、胰、脾、肾等脏器未见异常。

CT:鼻咽顶壁和左壁浸润肿物,左侧咽旁间隙肿物侵犯,左颈动脉鞘区肿物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏,左上颈淋巴结肿大,大小为3cm×2cm×2cm,余未见异常。

小结病人无诱因间断出现发作左耳鸣,左耳内阻塞感1年。今年1月初无意触及左上颈无痛肿块,约为花生大小。按淋巴结炎处理,服用抗菌药物,左上颈肿块无明显缩小,反而增大。近2个月出现左侧头部隐痛不适。今年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查,病理报告鼻咽部泡状核细胞癌。查体:左耳听力咯有下降,右耳正常。吞咽功能正常,咽及喉黏膜感觉存在。间接鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物。左口咽部侵犯。CT:鼻咽顶壁和左壁浸润肿物,左侧咽旁间隙肿物侵犯,左颈动脉鞘区肿物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏,左上颈淋巴结肿大,大小为3cm×2cm×2cm。

鼻咽泡状核细胞搞颅底侵犯,鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯,左上颈淋巴结转移(T3N1Mo)左上颈淋巴结转移(T3N1Mo)

李白2018年6月5日

首次病程记录

2018年6月5日11:00

姓名:李白

性别:男性

年龄:40岁

单位职业:××日报社计财司职员

因左耳鸣1年,左上颈肿物6个月于今日10:00入院。

综合病例特点:

1.病人为中年、男性。

2.病史要点病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣,左耳内阻塞感。2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块,约为花生大小。按淋巴结炎处理,服用抗菌药物,左上颈肿块无明显缩小,反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查,病理报告鼻咽部泡状核细胞缩,为行放疗收住院。发病以来,偶有涕中带血,无脑神经侵犯表现,食欲可。

3.既往史否认药物过敏史。

4.查体体温36.5℃。脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压16.0/10.7kPa120/80mmHg。全身皮肤无黄染。左上颈触及肿大淋巴结,约为3cm×2cm×2cm,质硬,无触痛,边界清,可活动。双肺叩诊无异常。两未闻及干、湿音及哮鸣音。

心率80次/分,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。

专科情况张口无受限。嗅觉正常。双眼视力粗测正常,运动无受限。面部三又神经支配区域无感觉减退。皱额、露齿、闭眼、鼓气无异常。左耳听力略有下降,右耳正常。吞咽功能正常,伸舌居中。间接鼻咽镜见鼻咽顶壁及左侧壁肿物,并有左口咽部侵犯。

5.辅助检查血常规:Hb116g/L,WBC9.3×109/L,PLT200×109/L。尿常规:正常。便常规:正常。

x线检查:双肺清晰,双肺尖部有少量条索状阴影。肺内未见明确转移病灶。

B超:左上颈部实性肿块。腹部B超肝、胆、胰、脾、肾等脏器未见异常。

CT:鼻咽顶壁和左壁浸润肿物,左侧咽旁间隙肿物侵犯,左颈动脉鞘区肿物侵犯,左口咽侵犯,左破裂孔、左卵圆孔、斜坡和蝶骨基底部骨质破坏,左上颈淋巴结肿大,大小为3cm×2cm×2cm,余未见异常。

拟诊讨论:根据病人的症状、体征和鼻咽CT及活检病理检查诊断明确。诊断:鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯,左上颈淋巴结转移(T3NiMo)。

诊疗计划:①二级护理;②普食;③血、尿、便常规,生化,乙肝表面抗原等检验;④心电图、胸片、超声、CT等检查;⑤放疗及对症治疗。

李白2018年6月6日

入院后病人病情无明显变化。病人为鼻咽泡状核细胞癌伴颅底侵犯、左上颈淋巴结转移(T;N1Mo)拟行放射治疗。全科讨论认为该病人诊断明确,应行根治性放疗,采用CT模拟定位等中心适形照射,设野范围包括鼻咽、口咽、颅底、咽旁间隙、斜坡、颈部淋巴结。第一阶段设计:面颈联合野十下半颈切线野,常规分割照射,(5次/周,2Gy/次),剂量40Gy/20次。第二阶段设计:小面颈联合野(或耳前野)十全颈切线野+双侧颈电子线野,小面颈联合野(或耳前野)为超分割(2次/日,1.1Gy/次),剂量30Gy/27次;全颈切线野10Gy/5次后,改为双侧颈部电子线照射。20Gy/10次。预计鼻咽部及双颈部总剂量70Gy。放疗同时可加用顺铂、氟脲密啶化疗预防和治疗远处转移。放疗中可能会出现血常规下降、口腔黏膜放射反应,应加用药物对症处理。放疗后可能并发放射性中耳炎、放射性脑损伤和颈段脊髓损伤,已向病人及家属交代清楚。

李白2018年6月18日

经对症治疗后消化道反应减轻。继续放疗,放射剂量已达DT18Gy/9次。放疗后口干及咽喉痛有所加重,口咽黏膜I度放射反应,已给予西瓜霜含片口含。鼻咽肿块有缩小。复查血常规、肝功能正常。

李白2018年7月3日

放疗已4周,剂量达40Gy。病人仍有口干、咽痛。咽部黏膜充血,轻度糜烂,双扁桃体不大。咽部黏膜为T度黏膜反应。颈部皮肤粗糙、干燥,考虑为放射反应。崛病人注意保护好皮肤,勿洗搓颈部皮肤,防止皮肤感染。耳鸣无明显变化,耳阻塞感明显减轻。鼻咽部肿块及左上颈部肿块明显缩小。

李白

阶段小结

2018年7月6日

姓名:李白,性别:男,年龄:40岁,单位职业:××日报社计财司。

入院日期:2018年6月5日,住院第31天。

入院情况:病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣,左耳内阻答感。

2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块,约为花生大小。按淋巴结炎处理,服用抗菌药物,左上颈肿块无明显缩小,反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。

2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查,并行种物活检,病理报鼻咽部泡状核细胞癌,为行放疗收住院。左耳听力咯有下降,右耳正常。吞咽功能正常。

颈部淋巴结肿大。

入院诊断:鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯,左上颈淋巴结转移(T3N1Mo)。诊疗经过:入院后依据病人症状、体征及辅助检查,诊断明确。给予面颈部放疗及全身化疗。放疗计量已达42Gy,放疗后病人出现口腔黏膜反应,口干、咽痛,进食困难,咽部黏膜充血,轻度糜烂,为放疗反应,已给予对症处理。已化疗2个周期,化疗后病人自觉恶心、食欲差,已给予静脉输液对症支持治疗。

目前情况:经以上治疗鼻咽部肿块及左上颈部肿块明显缩小。病人耳鸣无明显变化,耳阻塞感明显减轻。仍感觉口干、咽痛,食欲差,进食少。化验血常规、肝功能、电解质正常。

下一步诊疗计划:继续按计划完成放疗,同时加强支持对症治疗,定期复查血常规、肝功能和电解质。

李白2018年7月21日

病人症状仍同前继续支持对症治疗,放疗反应经对症处理未继续加重,可以少量进食,嘱病人保护好颈部皮肤,防止皮肤破溃及造成皮肤继发感染。复查血常规正常。李白

放疗小结

2018年7月24日

姓名:李白,性别;男性,年龄:40岁,婚否:已婚,民族:汉族。因鼻咽泡状核细胞癌(T3NiMo,Ⅲ期)于2018年6月5日到2018年7月24日行根治性放疗。放疗采用CT模拟定位,三维适形放疗,设野范围包括鼻咽、口咽、颅底、咽旁间隙、斜坡和颈部淋巴结。第一阶段设计:面颈联合野十下半颈切线野,常规分割照射,(5次/周,2Gy/次),剂量40Gy/20次。第二阶段设计:小面颈联合野(或耳前野)十全颈切线野十双侧颈电子线野。鼻咽、颅底、斜坡处为超分割(2次/日,1.1Gy/次),剂量30Gy/27次;颈部为常规分割,剂量为30Gy/15次,各主要部位及器官照射总剂量如下:①颅底、鼻咽、口咽70Gy/47次/49天;②左右颈部为70Gy/35次/49天;③颈段脊髓、脑干小于40Gy/20次。治疗疗效:放疗剂量达到40Gy,鼻咽部肿瘤及左上颈肿块有所减少。放疗剂量达到60Gy,鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失。放疗期间加用化疗,顺铂50mg,静脉滴注,第1~3日;氟尿嘧啶500rmg,静脉滴注,第1~3日。28天为1周期,已使用2周期。放疗期间有恶心、纳差,偶有呕吐,口腔咽喉部黏膜轻、中度反应。病人耳鸣明显减轻,耳阻塞感基本消失。治疗顺利完成。

李白

出院小结

2018年7月25日

姓名:李白,性别:男,年龄:40岁,单位职业:××日报社计财司职员。

入院日期:2018年6月5日,出院日期:2018年7月25,共住院50天。

入院情况:病人于2016年6月无诱因出现间断发作左耳鸣,左耳内阻答感。

2018年1月初无意触及左上颈无痛肿块,约为花生大小。按淋巴结炎处理,服用抗菌药物,左上颈肿块无明显缩小,反而增大。近2个月出现左侧头颅隐痛不适。2018年6月1日在本院耳鼻喉科行纤维鼻咽镜检查,病理报告鼻咽部泡状核细胞癌,为行放疗收住院。入院查体:一般情况好,鼻咽顶壁及左侧壁新生物,左上颈触及3cm×2cm×2cm固定肿块,脑神经无明显损害。左耳听力略有下降,右耳正常。

吞咽功能正常。

入院诊断:鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯,左上颈淋巴结转移(TsNiMo)

诊疗经过:入院后依据病人症状、体征及辅助检查,诊断明确。给予面颈部放疗及全身化疗。2018年6月6日到2018年7月24日行根治性放疗,采用三维适形放疗,鼻咽、口咽、颅底剂量为70Gy/47次/49天;左右颈部为70Gy/35次/49天;颈段脊髓、脑干小于40Gy/20次。放疗结束时鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失,颅底破坏区大部分恢复。放疗期加用顺铂、5-FU化疗2周期。

目前情况:目前病人一般情况尚可,口咽部放疗反应较重,放疗结束时病人耳鸣明显减轻,耳阻塞感基本消失。鼻咽肿瘤、左上颈肿块完全消失。

出院诊断:鼻咽泡状核细胞癌颅底侵犯,左上颈淋巴结转移(TsNiMo)。

出院医嘱:①休息3个月,定期复查;②加用升白细胞药物;③继续化疗2~~3个周期。李白