普通外科病历单内容及书写要求

普通外科病历

一、普通外科病历单书写内容及要求

按照第一章的要求书写,尚有如下一些要求。

(一)病史

详见一般病历单内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形。描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度及与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应写详细病程记录,术后补写病历。

(二)检验

血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成;手术前后有发热或病程中有特殊变化者,应随时检查。并按需要术前做出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应做梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次,需要时再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。疮口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感度测定和涂片细胞学检查。

(三)手术记录

1.手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括病人姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如病人的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)的铺盖,切口部位、方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及术毕时病人情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。

2.手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

(四)麻醉记录

1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3.填写麻醉记录的要求

(1)麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及时间。③病人到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。

(2)麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤病人体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等。准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

(3)手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量,术终时病人意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

二、普通外科住院志示例

入院记录

姓名:张××单位职业:北京××有限公司职员性别:男住址:北京市海淀区××路××号

年龄:47岁入院日期:2018年8月21日婚否:已婚病史采集日期:2018年8月21日

籍贯:北京病史记录日期:2018年8月21日

民族:维吾尔族病情陈述者:病人本人,可靠

主诉腹胀伴腹部肿物1年,加重4月。

现病史病人自1年前开始出现腹胀,餐后加重,并感觉中下腹部似有一肿物,约儿头大小。病情逐渐发展,腹胀逐渐加重,肿物逐渐增大。发病以来无腹痛、腹泻、恶心、呕吐及黑便,无畏寒、发热、厌油,未予诊治。近4月来,自觉腹部肿物明显增大,食量减少,并出现消瘦、乏力,体重下降约10kg。在外院曾按胃病服用中药治疗,病情无好转。由于腹部肿物明显增大,腹胀加重,并伴有尿频、尿急,为进一步诊治,来我院就诊,门诊以“腹部肿物性质待查”收入院。

既往史否认肝炎、结核等传染病史,否认血吸虫病、包虫病史。预防接种随当地进行。系统回顾

五官器:头部无疖疮及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓,听力正常。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛及扁桃体发炎病史。

呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

消化系:4年前开始出现上腹间断胀痛不适感,未做检查,无泛酸、暖气、呕吐,服中药治疗后有好转。无腹泻及黑便史。见现病史。血液系:皮肤、黏膜无出血、瘀点、瘀斑史,无贫血病史。

泌尿生殖系:无尿急、尿频、尿痛、排尿异常,无下肢、颜面水肿、腰痛史。

内分泌及代谢系:无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史:无。

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于原籍,无烟酒嗜好,无疫区旅居史,无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、血吸虫、包虫等传染病人接触史。28岁结婚,育1子。

家族史父母兄妹均健康,妻子、儿子身体健康。否认家族性遗传病史。

体格检查

一般状况体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压18.7/12.0kPa

(140/90mmHg),身高172cm,体重66kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清楚,应答切题,查体合作。

皮肤全身皮肤无黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑。无蜘蛛痣及肝学。

淋巴结颌下、颈浅、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜无明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。

耳部外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味,口唇、口角正常,口腔黏膜无溃疡,无出血及色素沉着。

牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。

颈部对称,活动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及震颜,无血管杂音,气管居中。

胸部

胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管。

双侧乳房对称,无异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颜及摩擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。

听诊:心率84次/分,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及瘘管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、瘢痕,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。

神经系统肢体感觉、运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。外科情况

视诊:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱,无腹壁浅静脉曲张,未见肠型及胃蠕动波。

触诊:中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18cm,边界清楚,质地中等,局部有轻压痛,上下、左右稍能移动,移动幅度小,其余区域无压痛,无腹肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,莫菲征阴性。

叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。

检验及其他检查

血、尿、便常规正常;肝、肾功能正常;血沉73mm/小时;血CEA、AFP、CA199均正常。胸片示心肺正常;心电图正常;腹部B超提示:①腹腔巨大囊实性占位性病变;②右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水。

小结病人出现腹胀1年,并感觉中下腹部似有一肿物,约儿头大小。腹胀逐渐加重,肿物逐渐增大。近4月来,自觉腹部肿物明显增大,食量减少,并出现消瘦、乏力,体重下降约10kg。查体:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱。

中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18cm,边界清楚,质地中等,局部有轻压痛,上下、左右稍能移动,移动幅度小,肛门指诊:直肠黏膜光滑,可触及Douglas腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,指套无染血。腹部B超提示:腹腔巨大囊实性占位性病变;右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水。

最后诊断初步诊断

腹腔巨大神经鞘瘤腹部巨大肿物性质待查:

2018年9月1日腹腔肿瘤

2018年8月21日

首次病程记录

2018年8月21日17:00

姓名:张××性别:男性

年龄:47岁

单位职业:北京××有限公司职员因腹胀伴腹部肿物1年于2018年8月21日16:40入院。

综合病例特点:

1.中年男性,病情发展较快。

2.病史要点病人自1年前开始出现腹胀,餐后加重,并感觉中下腹部似有一肿物,约儿头大小。病情逐渐发展,腹胀逐渐加重,肿物逐渐增大。发病以来无腹痛、腹泻、恶心、呕吐及黑便,无畏寒、发热、厌油,未予诊治。近4月来,自觉腹部肿物明显增大,食量减少,并出现消瘦、乏力,体重下降约10kg。在外院曾按胃病服用中药治疗,病情无好转。由于腹部肿物明显增大,腹胀加重,并伴有尿频、尿急,为进一步诊治,来我院就诊,门诊以“腹部肿物性质待查”收入院。

3.既往史否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史,既往有胃炎病史4年,未做检查,无呕血及便血史。否认中毒及药物过敏史,无外伤、手术史及输血史。预防接种随当地进行。

4.查体体温36.9℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg),发育正常,营养差,自动体位,慢性痛苦病容,神志清楚,应答切题,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及肿大。心肺检查未见明显异常。专科检查:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱,无腹壁浅静脉曲张,未见肠型及胃蠕动波,中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18cm,边界清楚,质地中等,局部有轻压痛,上下、左右稍能移动,移动幅度小,其余区域无压痛,无腹肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,肝浊音上界在右第5肋间,肝肾区无叩击痛,莫菲征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。肛门指诊:直肠黏膜光滑,可触及Douglas腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,前列腺不大,指套无染血。

5.辅助检查血、尿、便常规正常;肝功、肾功正常;血沉73mm/小时;血CEA、AFP、CA199均正常。胸片示心肺正常;心电图正常;腹部B超提示:①腹腔巨大囊实性占位性病变;②右肾积水、右输尿管上段扩张。腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水。

初步诊断:腹部巨大肿物性质待查:腹膜后肿瘤?腹腔肿瘤?

诊疗计划:①护理:二级护理;②饮食:高热量、高蛋白饮食,以加强营养,改善全身情况;③化验:便潜血、血生化全套、手术感染八项、肿瘤全套、血型、凝血三项;④检查:胃镜、全消化道钡餐、腹部血管造影(DSA)、静脉肾孟造影;⑤治疗方案:积极做好术前准备,限期手术。

黄×

2018年8月23日王X主任

查房记录

病人病情无特殊变化,体温正常,腹胀较著,夜间平卧时明显。今日王×主任查房,听取经治医师汇报后指示:病人腹部巨大肿物,考虑腹腔或腹膜后肿瘤,消化道来源的可能性不大,检查上要了解肿瘤的血供及其与周围脏器的关系,为手术创造条件。因病人病情较重,为进一步明确诊断,应尽快安排胃镜、全消化道钡餐、腹部血管造影(DSA)、静脉肾孟造影等检查。以上指示执行。有关检查可能发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解和同意,并已签字。

黄×

2018年8月27日

病人今日感腹部胀痛较前明显加重,腹部肿物增大,伴低热,头晕。因病人出现发热(体温37.6℃)、腹部胀痛及腹部肿物增大,考虑肿物内有出血、坏死、感染的情况,故予以输液、抗炎、对症等处理,病人入院时查血红蛋白133g/L,昨日查98g/L,明显下降,因此考虑与近几日肿物内出血有关。今日行腹腔动脉造影,病人无不适反应。王×主任查房后指示,因病人腹部肿物增大,故取消肾脏造影检查,注意观察腹部体征情况,如腹围、血压,尽量避免外力按压,防止肿物破裂、大出血。今日下午王×主任、导管室褚医师、CT室医师共同研究分析了病人病情,认为腹膜后恶性肿瘤的可能性大。腹腔动脉造影结果暂未回。目前应密切观察病人生命体征情况,并复查血红蛋白,动态了解肿物内出血情况,做好紧急处理和抢救的准备。请泌尿外科汪主任查看了病人,认为病人腹部肿物太大,为防止肿物破裂,不宜行静脉肾孟造影,术中为避免肾、输尿管损伤,如果需要,可先行输尿管插管做好标志,以避免损伤。

黄×

2018年8月29日

拟诊分析:姓名:张××,性别:男,年龄:47岁,单位职业:北京××有限公司职员,因腹胀伴腹部肿物1年入院,目前诊断仍不十分明确,根据病人症状、体征、化验及影像学检查结果,拟诊并采取相应的对策如下:

一、肿瘤的部位和性质

1.腹膜后肿瘤病人腹部肿物大,CT片上表现为囊实性改变,对右肾及输尿管、直肠、膀胱有压迫,可能来源于后腹膜。从病史上看有1年的时间,除消瘦外,血红蛋白正常,考虑肿瘤属良性或低度恶性。

(1)畸胎瘤影像学检查有助于诊断,该病人的CT、B超检查不支持该诊断。

(2)皮样囊肿术前诊断比较困难,有待术后病理诊断。

(3)淋巴样水囊肿其内容物为淋巴液,根据术中细针穿刺,穿刺物为乳糜样可确诊,但病人肿物CT、B超均考虑为囊实性改变,故不支持该诊断。

(4)实体瘤包括来源于各种间叶组织的肿瘤,如各种纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、肉瘤、血管脂肪瘤等,本病例可能性较大。

2.腹腔肿瘤包括:

(1)肠系膜病变早期病人可无胃肠道症状,查体肿瘤活动度大,晚期则活动差,病人有腹胀、纳差。该病人不能除外。

(2)大网膜病变如大网膜囊肿、肿瘤等。

(3)小肠病变如肠外生性的平滑肌(肉)瘤、小肠脂肪(肉)瘤、纤维(肉)瘤等。

3.胰腺囊肿(假性胰腺囊肿,或真性胰腺囊肿)病人病前无腹部外伤、胰腺炎的病史,CT、B超见胰腺正常,故不支持该诊断。

二、采取的对策

综上所述,由于病人腹部肿瘤巨大,现有的检查难以确定其来源及性质,虽然术前B超引导下肿物穿刺活检有助于诊断,但有一定的风险和假阴性,入院后观察此肿瘤尚有内出血的情况,因此处理上以剖腹探查为首选,术中行肿物穿刺或切取肿物快速冰冻活检;如术中难以切除干净,可放置腹腔化疗泵或标记术后放疗。

黄×

术前小结

2018年8月30日

姓名:张××,性别:男,年龄:47岁,单位职业:北京××有限公司职员。病人因腹胀伴腹部肿物1年,明显加重伴尿急、尿频、消瘦、乏力4月而入院。

查体:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱,中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18cm,质中硬,边界清楚,局部有轻压痛,活动差。肛门指诊:可触及盆腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,直肠黏膜光滑,指套无染血。辅助检查:腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水;腹部B超提示:①腹腔巨大囊实性占位性病变;②右肾积水、右输尿管上段扩张。

术前诊断:腹部巨大肿物性质待查:腹膜后恶性肿瘤?腹腔肿瘤?

诊断依据①中年男性,病情发展快。②腹胀伴腹部肿物1年,近4月明显加重,伴尿急、尿频、消瘦、乏力。③无腹部外伤及急性胰腺炎病史。④查体:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱,无腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18cm,边界清楚,局部轻压痛,上下、左右移动幅度小,其余区域无压痛及反跳痛,肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,未闻及气过水声,肾区无叩击痛。肛门指诊:可触及盆腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,前列腺不大,直肠黏膜光滑,指套无染血。⑤辅助检查:腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水。①腹部B超提示:腹腔巨大囊实性占位性病变;右肾积水、右输尿管上段扩张。

拟行手术:拟于2018年9月1日行剖腹探查、腹部肿瘤切除术。

拟用麻醉方法:气管插管全身麻醉。

术前准备:①全身重要脏器功能检查大致正常;②肠道准备;③备血2000rml;

④术前科内讨论;0与家属谈话并签字;⑥申请术中冰冻切片检查;⑦院领导审批。术中、术后可能遇到的情况:①麻醉意外:插管损伤;药物过敏、毒性反应;静脉炎、静脉血栓形成;牙齿脱落、喉头水肿、喉头痉挛;误吸、窒息;呼吸、心脏骤停等。②术中血管损伤致大出血,肝、脾、肾、输尿管损伤,肠管损伤,可能行肠切除、修补。

③术后发生肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、出血的可能。④切口感染、裂开。⑤如果为恶性肿瘤则可能无法切除或术后复发及预后差的可能。⑥如为晚期肿瘤,术中可能行小肠部分切除、结肠、直肠、肾或输尿管联合脏器切除术;如有广泛转移或扩散则无法切除。⑦术后发生心、肺、脑、肾等并发症;静脉血栓形成、肺动脉栓塞;肺部感染;泌尿系感染;全身营养不良;肠道菌群失调;多器官功能衰竭等。上述情况严重者可能危及生命,已向其家属说明,家属表示理解并已签字。

黄×

术前讨论

2018年8月31日8:10地点:普外科医生办公室。

参加人员:王×主任,欧×主任、魏×主任,黄×、郑×主任医师,丁医师、冯医师等。

主持人:王×主任。

病历报告:黄×(略)。

讨论记录:

郑×主任医师:病人中年男性,腹部肿块病史1年,病情发展较快,目前肿块巨大,定位比较困难,不易鉴别来源于腹腔内或腹膜外,但病人无胃肠道症状,因此病变来源以胃肠道以外可能性大。该病人腹部肿物活动差,张力高,从CT上看充满整个腹腔,实性包块中央有液区,说明内有坏死、出血或感染,若有感染,就会出现发热;不论是良恶性、腹腔内或腹膜后,如此大的肿瘤都有可能侵及周围重要脏器,手术难度大,根据以往的经验,术中要么是完全切除,要么就是切不掉,部分切除的可能性不大,因为创面无法止血。如果是腹膜后肿瘤,一般地讲,70%恶性,70%切不掉,70%化疗疗效差,预后不好。若不能切除,可行放疗,但效果有限。从该病人CT片看,腹膜后境界清楚,因此有切除的可能,即使不能切除,也可活检明确诊断,引流瘤内液体使肿瘤缩小后有利于术后放疗。

丁×主洽医师:病人病变定位比较明确即腹膜后肿瘤;定性:恶性肿瘤,且恶性程度高,内部有液化、坏死,但以实性成分多,高度怀疑平滑肌肉瘤可能性较大。手术为探查性手术,切除困难,不能部分切除,否则出血多,难以处理,甚至危及生命。

术中可考虑结扎主要供血血管以减少出血。

魏×主任:诊断定位为腹膜后肿瘤(胃肠道无梗阻、压迫,可排除胃肠道肿瘤;无外伤无胰腺炎病史,可排除胰腺囊肿;影像学检查可排除腹腔内实质性脏器的肿瘤)。腹腔动脉造影显示腹腔动脉被顶起,肠系膜上动脉、肝固有动脉都被顶起,腹腔动脉夹角大,证明肿瘤来源于腹膜后;定性:恶性可能性大,因为近期生长快;内为囊实性,考虑多为纤维肉瘤或平滑肌肉瘤。治疗上手术完全剥离困难,可能仅行探查手术,病情凶险及预后差,需给家属交待清楚。

王×主任:病人诊断腹部巨大肿瘤,以腹膜后恶性肿瘤可能性大,肿瘤进展快,实质性肿瘤内有液性改变;腹腔动脉造影肠系膜血管向上抬起,支持腹膜后恶性肿瘤的诊断。直肠指检可扪及盆腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,与前列腺无关,与直肠关系密切;术中取截石位,行双侧输尿管插管,备肛管。手术困难较大。病人预后差,需给家属交待清楚。

欧×主任:病人肿块开始于下腹部,以腹胀为主要症状,余无任何症状,出现尿频为肿瘤压迫所致。肛门指诊提示肿瘤位置向下至盆腔,因此手术困难主要在盆腔,切口选择右旁正中切口,看能否行囊内减压。估计恶性可能性大,不易切除干净,术中必要时加压输血,为避免副损伤,可考虑部分做囊内切除和部分囊外切除,虽然这样肿瘤切除不彻底但可避免输尿管及髂血管损伤。需给家属讲明术中大出血的可能;有被迫终止手术的可能。

黄×

手术报告

姓名:张××,性别:男,年龄:47岁,单位职业:北京××有限公司职员。

术前诊断:腹部巨大肿物性质待查:腹膜后恶性肿瘤。

诊断依据:①中年男性,病情进展快;②腹胀伴腹部肿物1年,近4月明显增大,伴尿急、尿频、消瘦、乏力;③无明显胃肠道症状,无腹部外伤及急性胰腺炎病史;

④查体:全腹部明显膨隆,中下腹部可触及一巨大肿块,约25crm×18cm,质中硬,移动差,肛指检查:可触及盆腔肿物与直肠关系密切,与前列腺无关;⑤腹部CT示:盆腔和中下腹部、腹膜后见13cm×24cm大小巨大肿块,其内密度不均,见等密度和低密度区,增强扫描见等密度区轻度强化,肠管、膀胱和直肠受压,右侧肾盂、输尿管扩张;⑥腹部B超示:腹腔巨大囊实性占位性病变。

手术指征及预后:病人诊断腹部巨大肿瘤,以腹膜后恶性肿瘤可能性大,未发现远处转移,重要脏器检查无明显手术禁忌,适宜手术治疗,病人家属亦同意手术探查。如术中发生难以控制的大出血,则可能危及生命。

术前准备:①全身重要脏器功能检查大致正常;②肠道准备;③备血2000ml;④术前科内讨论;⑤与家属谈话并签字;⑥申请术中冰冻切片检查;⑦院领导审批。

手术日期:2018年9月1日。

拟手术名称:剖腹探查、腹部肿瘤切除术。术者及助手:王×主任、魏×主任、黄×。

拟用麻醉:气管插管全身麻醉。

经洽医师:黄×,科主任:王×主任。

院首长意见:同意手术。

2018年8月29日

手术志愿书

普通外科病人张××,于2018年8月21日入院后,经检查诊断为腹部巨大肿物性质待查:腹膜后肿瘤?腹腔肿瘤?拟在全麻下行剖腹探查、腹部肿瘤切除术,术中、术后可能出现以下情况:

1.麻醉意外插管损伤;药物过敏、不良反应;静脉炎、静脉血栓形成;牙齿脱落;喉头水肿、喉头痉挛;误吸、窒息;呼吸、心脏骤停等。

2.术中血管损伤导致大出血,可能出现失血性休克;重要脏器损伤如肝、脾、肾、输尿管损伤,术后可能出现相应的并发症;胃肠损伤,可能行肠切除、修补等。

3.术后出现肠梗阻、肠痿、吻合口痿、腹腔内出血、腹腔感染;切口感染,裂开等。

4.如为晚期肿瘤或肿瘤巨大,侵及重要脏器,则可能无法切除或仅行姑息性手术,术后复发,预后不良。如肿瘤能够切除,术中可能行联合脏器切除。

5.麻醉、手术创伤和应激反应可能诱发心、肺、脑、肾等意外并发症;长期卧床、禁食、输液等可能引起静脉血栓形成、肺动脉栓塞、肺部感染、泌尿系感染、全身营养不良、肠道菌群失调、多器官功能衰竭等。

上述情况严重者可能危及生命。

病人本人及家属对上述情况的严重性已经明确并强烈要求手术;如果发生以上情况,表示充分理解,不与医院纠缠,并立据为证。病人或家属意见:同意手术病人或家属签字:李白

与病人关系:××

联系方式:××××

家庭住址:北京市海淀区××路××号

经治医师:黄×

手术记录

手术日期:2018年9月1日开始时间9:30结束时间12:30术前诊断:腹部巨大肿块性质待查:腹膜后肿瘤?腹腔肿瘤?

术后诊断:腹腔巨大恶性神经鞘瘤

手术名称:剖腹探查、腹腔巨大肿瘤切除术手术者:王×主任助手:魏××主任、黄×

麻醉方法:气管插管全身麻醉麻醉者:张××

器械护士:吕××巡回护士:陈×

术中所见:术中见一巨大肿物占距腹腔大部,大网膜、小肠被肿瘤推向上腹部。

肿瘤呈囊实性,内有陈旧性出血,实质呈烂鱼肉样肿瘤组织,触之质地脆,极易出血。肿瘤与左下腹壁、大网膜、结肠、小肠、膀胱、后腹膜等多处粘连,有粗大的滋养血管供血。盆腔完全被肿瘤充满。膀胱被肿瘤挤向前上方。探查肝、胆、胰、脾未见异常。

手术经过:术前先由泌尿外科行双侧输尿管插管,因膀胱受肿瘤压迫不能充盈,仅左输尿管插管成功。麻醉成功后,取仰卧截石位。常规消毒术野、铺单,导尿,于右腹部做旁正中切口,切口从剑突至耻骨联合,长约35cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌,切开后鞘及腹膜入腹腔探查,所见如上。先行肿瘤活检,冰冻切片报告:结缔组织源性肿瘤,神经鞘瘤可能性较大,肿瘤细胞生长活跃,类型待定。初步判断肿瘤能切除后,补加右侧横切口,长约15cm。吸出血性腹水计500ml余,因为肿瘤巨大呈囊性,穿刺抽出为陈旧性血性液体,即予以减压,吸出咖啡色积液及积血约4000ml。减压后,充分暴露肿瘤,结扎其营养血管,分离粘连,仔细分离后腹膜,逐步切除肿瘤。创面彻底止血。距回官部90cm处回肠与肿瘤粘连,切除肿瘤后予以修补。膀胱顶部浆膜缺损,予以缝合修补,从导尿管注入亚甲蓝,证实膀胱无破裂,检查直肠无损伤。肠修补及膀胱分离处均用纤维蛋胶共10rml局部喷撤后关腹,盆腔置乳胶引流管一根。清点器械敷料无误,检查术野无活动性出血后,分别以7#丝线间断缝合腹膜及后鞘、做减张缝合,逐层缝合切口,手术结束。

术中出血约500ml,输悬浮红细胞300ml,血浆300ml。手术后病人血压偏低,在升压药维持下约90/60mmHg。待麻醉清醒后,病人安返病房。

术后测量肿瘤体积为42cm×28cm×11crm大小,重达8000g(含肿瘤内积血400g,肿瘤实体重4000g)。常规送病理检查。

手术记录者:王×

2018年9月1日

术后病程记录

2018年9月1日13:00病人于8:30人手术室,在全身麻醉下行剖腹探查、腹部肿物切除术,术中见一巨大肿物占据腹腔大部,大网膜、小肠被肿瘤推向上腹部。肿瘤呈囊实性,内有陈旧性出血,术中吸出咖啡色积液及积血约4000ml,实质呈烂鱼肉样肿瘤组织,触之质地脆,极易出血。肿瘤与左下腹壁、大网膜、结肠、小肠、膀胱、后腹膜等多处粘连,有粗大的滋养血管供血。盆腔完全被肿瘤充满。膀胱被肿瘤挤向前上方。切除病变组织后送冰冻病理检查示为:结缔组织源性肿瘤,神经鞘瘤可能性较大,肿瘤细胞生长活跃,类型待定。术中先放出液体,然后钳夹、切断肿瘤与大网膜及后腹膜、小肠、结肠、膀胱、后腹膜等粘连及滋养血管,切除肿物止血、肠修补及膀胱分离处均用纤维蛋白胶10ml局部喷撤后关腹,切口予以减张缝合。术后测量肿瘤体积为42cm×

28cm×11cm大小,重达8000g(含肿瘤内积血4000g,肿瘤实体重4000g)。术中术后病人血压偏低,在升压药维持下约12.0/8.0kPa(90/60rmmHg)。术后安返病房,继续予以心电监护、输液、输血、对症支持及抗炎等治疗,密切观察病情。

黄×

2018年9月1日21:0020:00时病人血压偏低,心率快,146~152次/分,急查血红蛋白58g/L,经补充血容量,输悬浮红细胞及血浆、强心治疗后血压维持在100/70mmHg,心率仍快,急请心内科会诊,查体:心率146次/分,律齐,心音有力,双肺呼吸音清,未闻及干、湿音,化验肾功正常,心电图示窦性心动过速。会诊意见:同意目前处理,毛花苷C

0.2mg/次小壶入,隔4小时可追加一次,全天用量不超过1mg(短期应用)。继续予以心电监护、输液、输血支持及抗炎等治疗,密切观察病情。今晚拟输悬浮红细胞600ml,血浆300ml。

黄×

2018年9月2日

术后第1天,病人未排气排便。查体:体温37.3℃,脉搏126次/分,血压16.1/9.33kPa(121/70mmHg),无心慌气短,故停用毛花苷C。今日输悬浮红细胞300ml、血浆200ml,全天总人量4500ml,尿量1180ml,继续予以心电监护、补液抗炎、营养支持等治疗。病人晚间18:00至23:00共排尿50rml,诉下腹部胀,给予导尿管注人温盐水10ml并回抽,见抽出一暗红色血凝块,随即导出尿量约300ml。今日血常规回报血红蛋198g/L,红细胞比积0.297L/L。

黄×

2018年9月3日

术后第2天,病人病情平稳,未排气、排便。体温37.4℃,脉搏118次/分,血压13.9/10.1kPa(104/76mmHg),全天液体总人入量3900ml,尿量3170ml,无引流液。

目前以营养支持、抗感染、维持水电解质平衡为主,应用法莫替丁预防应激性溃疡,应用雾化吸人预防肺部感染等。

黄×

2018年9月4日

术后第3天,病人精神、睡眠较差,给予地西(安定)2.5mg口服。查体:体温36.4℃,脉搏96次/分,血压16.0/9.33kPa(120/70mmHg),全天液体总入量3900ml,尿量2170ml,腹腔引流管无引流物。伤口无红肿渗出,今日拔除腹腔引流管,见引流管口有大量暗红色血性液涌出,约300ml,考虑腹腔陈旧性积血,监测血压脉搏平稳。晚间病人因走动引流口处又有积液流出,量约100ml,给予换药。化验血红蛋白较前无明显变化。今日病理标本检查回报:(腹膜后)巨大神经鞘瘤,富于细胞型,伴灶性坏死(属交界性病变),肿瘤最大直径40cm。免疫组化:Vim(一),Actin(一),NF(+),CD34(一),CD117(-),S100(一),GFAP(一)。

黄×

2018年9月5日20:45病人今晚17:40在静脉滴注糖盐水、氯化钾、脂肪乳的混合液约100ml后,感全身发冷伴寒战,测血压20.0/9.33kPa(150/70mmHg),考虑为输液反应,即给予更换液体,吸氧,肌内注射异丙嗪25mg,小壶人地塞米松5mg,西咪替丁0.4g,静脉滴注10%葡萄糖酸钙5ml后,病人感寒战无明显缓解并诉呼吸困难,查体见病人口唇轻度发绀,为预防严重过敏反应致呼吸道黏膜水肿引起窒息,故再次给予地塞米松5mg、静脉滴注10%葡萄糖酸钙5ml后,病人寒战、呼吸困难症状逐渐缓解。继续补液支持等治疗,直至19:30输液反应症状完全消失。

值班医生:顾××

2018年9月6日19:30术后第5天,病人今日下午17:30突然出现鲜红色血便,量约700ml,便后自觉腹胀缓解,无腹痛。急查血压9.33/8.0kPa(90/60mmHg),心率80次/分,查体:腹软,肠鸣音弱,急报病重,备血1000ml,输血600ml,同时应用制酸药(善宁0.1mg,皮下注射,每6小时一次;奥美拉唑40mg,静脉滴注,2次/日)、止血药(血速凝1g、酚磺乙胺2g、维生素K140mg,静脉滴注,凝血酶2000U胃管入),上述情况已向王××主任、魏××主任汇报,并亲临病房予以指导抢救。给病人置人胃管后抽吸未见血性液体,王×主任认为出血部位可能来源于小肠,原因可能为肠黏膜缺血、应激性溃疡或凝血机制改变等,同意目前处理,密切观察病情变化,因病情较重,需向病人家属交代清楚,积极予以抢救治疗。

黄×

2018年9月15日

术后第14天,病人一般情况良好,无不适主诉,精神、睡眠较好,检查体温、脉搏、血压正常,今日排便颜色正常,无血便,无腹胀、腹痛,无心慌、胸闷等不适。查体全腹平软,无明显压痛。今日给切口换药并拆除全部缝线,见切口愈合良好,Ⅱ/甲。

拟安排近日出院。

货×

出院小结

2018年9月17日

姓名:张××,性别:男,年龄:47岁,单位职业:北京××有限公司职员。

入院日期:2018年8月21日16:00,出院日期:2018年9月17日,共住院27天。

入院情况:病人因腹胀伴腹部肿物1年,明显加重伴尿急、尿频、消瘦、乏力4月而入院。查体:全腹部明显膨隆,以中下腹部为甚,腹式呼吸减弱,中下腹部可触及一较大肿块,约25cm×18crm,质中硬,边界清楚,局部有轻压痛,活动差。肛门指诊:可触及盆腔内肿物,质地硬,表面凹凸不平,直肠黏膜光滑,指套无染血。辅助检查:腹部CT提示:中下腹部和盆腔巨大囊实性肿瘤,考虑为来源于腹膜后恶性肿瘤;继发右侧肾盂、输尿管积水;腹部B超提示:腹腔巨大囊实性占位性病变。

入院诊断:腹部巨大肿块性质待查:腹膜后肿瘤?腹腔肿瘤?

诊疗经过:经全面术前检查、术前准备后,于2018年9月1日在全麻下行剖腹探查、腹腔巨大肿瘤切除术,手术过程顺利,术后给予营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗;术后第5天病人出现应激性溃疡消化道出血,经输血、止血等治疗,出血停止。现病人恢复良好,切口术后14天拆线,愈合良好(IⅡ/甲),于今日治愈出院。术后病理回报:腹部巨大神经鞘瘤。

出院时情况:病人已恢复饮食,排便正常,无特殊不适,切口甲级愈合。

出院诊断:腹腔巨大神经鞘瘤。

出院医畅:①口服云南白药、法莫替丁1周,继续观察排便情况,有异常变化及时复诊;②门诊定期复查,每半年1次;③全休1个月。

黄×