病历中首次病程记录的书写内容及要求
【规范要求】
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
a）病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
b）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
c）诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护
【格式体例】
首次病程记录
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。
病例特点：包括重要病史、四诊情况、基本生命体征、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、已经取得的实验室检查和特殊检查结果。要求简明扼要，充分体现本病例特征。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）辨病辨证依据：运用中医临床辨证思维方法，汇集四诊资料，得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据：
初步诊断：中医：包括疾病诊断与证候诊断西医：按疾病的主次依次书写对于初步诊断不明确的病例，应写出鉴别诊断并进行分析，内容包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部分。
诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
a）拟进行的检查项目及目的。
b）非常规处置，如心电监护、留置胃管，面罩吸氧等。
c）中西医治疗措施，要求写明中医治法、具体的方药名称。
d）具体的中医调护要求。
医师签名：
【应用举例】
首次病程记录
2010-08-289：00患者史xx，男性，54岁，干部。主因“间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余”由门诊于2010年8月28日9时以“2型糖尿病”收入院。
病例特点
1.患者1999年无明显诱因出现口干多饮、多食善饥、乏力，在当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，后先后服用“格列喹酮”、“二甲双胍”、“阿卡波糖”、”消渴丸“等药物控制血糖，具体用量和使用时间不详，症状时轻时重，未监测血糖变化。4年前改为低精蛋白胰岛素注射治疗。现使用诺和灵30R注射液早28IU，晚22lU。1个月前患者无明显诱因出现右下肢浮肿，查尿常规：尿蛋白25mg/dl。
刻下症：口干多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安，大便调，夜尿2次。有高血压病史半年，血压最高160/70mmHg，未系统诊治。否认肝炎、结核病史，否认药敏史。
2.T36.7℃，P68次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，身高170cm，体重68kg，BMl 23.5kg/m2。心肺（-），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。舌质暗、边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑。
3.辅助检查：即刻血糖14.5mmol/L。尿常规：PRO 25mg/d，ERY 150/l，余正常。生化：GLU 15.2mmol/l，Cr 152umol/L，BUN
10.2mmol/L，余正常。血常规：HGB 110gL，HCT31.6%，余正常（我科今日急查）。
辨病辨证依据：患者中年男性，主因间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余入院，现口干、多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安，大便调，夜尿2次。舌质暗、边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑。病属消渴，证属气阴两虚，夹湿夹瘀，病位在心肝脾肾，病性属虚实夹杂。
西医诊断依据：
1.间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余。有高血压史5个月，血压最高160/70mmHg，未系统诊治。
2.口干、多饮，乏力，多食易饥，大便调，夜尿2次，手足麻木，右下肢时有可凹性浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安。
3.右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。
4.即刻血糖14.5mmol/L。尿常规：PRO 25mg/d，ERY 150/uL。
生化GLU 15.2mmol/L，Cr 152umol/L，BUN 10.2mmol/L。血常规：
HGB 110g/L，HCT 31.6%。
初步诊断：
中医诊断：1.消渴病气阴两虚，夹湿夹瘀，2.水肿气阴两虚，夹湿夹瘀
西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期并发周围神经病变，2.高血压病2级（极高危）
诊疗计划：
1.糖尿病饮食。
2.诺和灵30R早28u、晚22u，餐前15分钟ih以控制血糖。
3.0.9%NS 250ml+注射用血塞通400mg ivgt qd以活血化瘀。
4.甲钻胺片500ug po tid以营养神经，缓解症状。
5.糖微康胶囊2 g po tid以益气养阴。
6.中药以益气、养阴活血祛湿为法：
党参12g生地20g麦冬15g
石决明30g
沙参15g
知母10g
猪茯苓各30g
黄连9g
赤白芍各20g
当归12g
白葵藜15g
牛膝15g
龟板15g
丹参15g
鸡血藤30g
苏木9g
3剂水煎服日1剂
医师签名：肖xx
