心血管专业病历书写要求及特点

心血管专业病历书写要求及特点

【专业特点】

1.症状特点:

心悸:有无诱因、是持续性还是阵发性、是否伴有胸闷憋气等。胸痛:发作的诱因、部位、性质、程度、持续时间、发作频率、放射部位、缓解方式等。

呼吸困难:发生的诱因、发作时能否平卧、有无夜间阵发性呼吸困难。

水肿:部位、与尿量的关系、使用利尿剂情况,并注意排除肝肾疾患引起的水肿。

对病变过程中使用的强心药、利尿药、扩血管药、抗心律失常药和降压药要记录药名、剂量、使用时间、方法及用药后的效果。

2.体格检查:

颈部:颈静脉搏动情况,有无颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性或阴性,甲状腺是否肿大及有无杂音,颈部有无淋巴结肿大。

胸廓:有无畸形及异常搏动,两肺有无干湿啰音。

心脏:

望诊:心前区有无隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。

触诊:有无心尖或心前区抬举样搏动感,心尖有无双重搏动,心尖搏动的位置、强度,有无震颤或摩擦感。

叩诊:心脏浊音界有无扩大或缩小。

听诊:心率,心律,心音(包括强度、正常分裂、P或A比较、额外心音、奔马律等)和心包摩擦音。

其他:有无肝脾肿大和压痛,有无腹水及下肢水肿。

注意:在心血管系统疾病的体格检查中发现以下体征可确诊为器质性心脏病:

a)心脏增大。

b)舒张期杂音和(或)3/6级以上收缩期杂音。

c)震颤(猫喘)。

d)心功能不全症状和体征。

e)严重的心律失常。

f)心包摩擦音和心包积液体征。

3.辅助检查:包括×线片、心电图、心肌酶谱、平板运动及瞪车试验、冠状及左室造影、心导管检测、放射性核素检查、CT成像、MRI(核磁共振)检查等。

【应用举例】

入院记录

现病史:患者7年前无明显诱因出现剑突下刺痛,每次发作持续1~2分钟,后可自行缓解,有时疼痛掣及后背,遂往xx医院,自诉查心电图示ST-T改变,给予“硝酸异山梨酯”、“硝苯地平”等口服治疗,病情时好时坏。2010年04月于xx医院就诊,查心电图仍为ST-

T改变,行冠状动脉造影示:左前降支一段狭窄75%,右冠状动脉狭窄65%,诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”。患者拒绝有创治疗,予尼莫地平等口服治疗,未见明显好转。近1个月来疼痛发作频繁,痛势加重,遂来我院门诊就诊。门诊查:心电图示:V4~V6ST段略压低。运动试验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服,未见明显缓解,故收入院治疗。刻下症见:周身乏力,剑突下刺痛,有时掣及后背,每次发作持续数分钟至半小时,休息后可以缓解,偶有心悸,无呼吸困难,伴反酸、呃逆,饮水后加重,面白体倦,纳眠可,二便调。

姓名:赵××职业:退休工人

性别:女入院时间:2010年07月15日13时年龄:64岁记录时间:2010年07月15日14时民族:汉发病节气:小暑

婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:北京

主诉:剑突下疼痛反复发作7年,加重1个月。

既往史:既往有高血压病史40余年,最高血压180/100mmHg,一直坚持服用复方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史、输血史,预防接种史不详,否认药物及食物过敏史。个人史:患者出生于北京,久居本地,居住环境和条件良好,未到过自然疫源地及地方病流行区。生活习惯良好,无烟、酒等不良嗜好。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史,否认冶游史。

婚育史(月经史):23岁结婚,育有1子2女,配偶及子女均体健。

家族史:家族中无类似症状患者,否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃P:67次/分R:20次/分BP:130/80mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,形体偏胖,面色白,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物,口唇红润,咽不红,无扁桃体肿大。颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉轻度怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大、无杂音。胸廓对称,无畸形及异常搏动,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,心浊音界不大,心率67次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,双肾区无叩击痛,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射存在,病理反射未引出。面色白,形体偏胖,舌黯红,有瘀斑瘀点,苔薄白,脉沉弦。

辅助检查:冠状动脉造影示:左前降支一段狭窄75%,右冠状动脉狭窄65%。(2010-04-29××医院)心电图:ST-T波改变。(2010-06-26我院门诊)运动试验:阳性。(2010-06-26我院门诊)初步诊断:

中医诊断:胸痹

气虚血瘀

西医诊断:

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级

2.高血压病3级(极高危组)

医师签名:张xx

首次病程记录

2010-07-15-14:00患者赵xx,女性,64岁,退休工人,因“剑突下疼痛反复发作7年,加重1个月”由门诊于2010年07月15日13时以“冠心病心绞痛胸痹”收入院。病例特点:

1.患者老年女性,7年前开始出现剑突下刺痛,每次发作持续短,可自行缓解,口服“消心痛”、“心痛定”等治疗仍病情不稳定。3个月前经冠造已明确诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”,但患者拒绝进一步有创治疗,予尼莫地平等口服治疗,病情未见好转。近1个月来疼痛发作频繁,痛势加重,查心电图示:V4~V6ST段略压低。运动试验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服,未见明显缓解。患者现周身乏力,剑突下刺痛,有时掣及后背,每次发作持续数分钟至半小时,休息后可以缓解,偶有心悸,无呼吸困难,伴反酸、呃逆,饮水后加重,面白体倦,纳眠可,二便调。

既往有高血压病史40余年,最高血压180/100mmHg,一直坚持服用复方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史,否认药物及食物过敏史。

2.既往有高血压病史40余年,口服复方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片等药物,血压维持尚可。

3.查体一般状况尚好。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,心浊音界不大,心率67次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未及杂音。颈动脉搏动正常,颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及,双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻切诊见面色白,形体偏胖,舌黯红,有瘀斑瘀点,苔薄白,脉沉弦。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中医辨病辨证依据:

患者老年女性,剑突下刺痛,有时掣及后背,每次发作持续数分钟至半小时,休息后可以缓解,伴反酸、呃逆,饮水后加重,面白体倦,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉沉弦。根据以上诸症,可知本病属胸痹病范畴,证为气虚血瘀,瘀阻脉络,病性为虚实夹杂,病位在心、胃、脾,预后一般。本病中医当与真心痛相鉴别,胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴,而真心痛则是胸痹的进一步发展,胸痛彻背,背痛彻心,痛无休止,手足青至节,脉微汗出,相当于心肌梗死范畴,其胸痛剧烈,疼痛持续时间长,可达30分钟,有特征性心电图和心肌酶谱的改变,可以明确鉴别。

西医诊断依据:

1.剑突下疼痛反复发作7年,加重1个月。

2.既往有高血压病史40余年,口服复方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片控制血压。

3.体格检查:BP:130/80mmHg,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤,心浊音界不大,心率67次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未及杂音。颈动脉搏动正常,颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及。双下肢不肿。

4.辅助检查:冠状动脉造影示:左前降支一段狭窄75%,右冠状动脉狭窄65%(2010-04-29××医院)。心电图:ST-T波改变(2010-06-26我院门诊)。运动试验:阳性(2010-06-26我院门诊)。

中医初步诊断:胸痹

气虚血瘀

西医初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

心功能I级

2.高血压病3级(极高危组)诊疗计划:

1.本患者中医辨证为气虚血瘀,中药治以益气健脾、活血通络为法,具体方药如下:

生黄芪15g郁金15g醋延胡索12g川楝子6g红花10g赤芍10g玫瑰花12g细辛3g太子参30g乌贼骨10g黄精15g茯苓15g

6剂水煎服日1剂

2.中成药:刺五加注射液200mlivgtqd活血通络。3.西药治疗:

①阿司匹林肠溶片100mgpoqd抑聚;

②单硝酸异山梨酯片20mgpobid扩冠;

③35%GS250ml+硝酸异山梨酯注射液30mgivgttqd扩冠;④富马酸比索洛尔片2.5mg、硝苯地平控释片30mgpoqd降压;

4.入院后拟行检查:行入院常规检查,定期检测血压,症状发作时检测心电图,必要时予24小时心电监护。

5.饮食注意:注意低盐低脂饮食,忌暴食暴饮,应少食多餐。

6.生活调摄:避风寒,调情志,慎饥饱,注意休息,避免劳累。

医师签名:张xx