术后首次病程记录书写要求及格式
一、术后首次病程记录书写要求
1.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
2.术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。
二、术后首次病程记录的格式
年-月-日，时：分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。
医师签名：
三、术后首次病程记录示例
2010-03-13，13：30术后首次病程记录患者术前诊断为直肠癌，今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4cmX3cmX3cm大小，术中诊断直肠痛。保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。术中出血约100ml，未输血，输液1500ml。回病房时BP125/
89mmHg。术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。已将手术情况告知患者及亲属。明晨抽血查有关生化指标。
王xx
