入院病历（俗称大病历）示例
入院病历
姓名：花x.x出生地：山东省宁阳县
性别：女职业：退休会计
年龄：65岁入院日期：2010-03-12，10：00民族：汉
记录日期：2010-03-12，15：30婚姻：已婚病史陈述人：患者本人
主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。
现病史：患者于昨晚因口渴吃生西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐5~6次，非喷射性，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体，量共约300ml。自以为是胃痛，口服“胃舒平”2片，疼痛无缓解。随后用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。5小时前排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、心慌和呼吸困难，也无发热。又自服“胃舒平”2片和“去痛片”2片，均无效。于1小时前送来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室紧急给予波立维300g、阿司匹林肠溶片300g口服后收入院。
既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血及药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系统：见现病史，无气短、头晕、黑朦、晕厥及下肢水肿史。
消化系统：除此次恶心、呕吐外，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱白、外伤史。
神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短暂停留，无疫区久居史。有吸烟（每日约10支）和饮茶嗜好已15年，不饮酒。
2005年退休，生活规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。月经及婚育史：月经17g~3051，经量中等，婚前有痛经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产二男一女，长子及女儿身体健康。次子29岁，3年前曾患“嗜伊红细胞增多症”，现已痊愈。
家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血压并脑出血”病故；母于5年前患“食管癌”，在当地医院手术治疗，1年后因癌症复发病故。
体格检查
T37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型自主体位，精神忧郁，痛苦表情，神志清楚，检查合作。
皮肤黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，两鬓发白。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，无视野缺损。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，无胸膜摩擦音。
心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常，如下表。
右（cm）肋间左（cm）
Ⅱ2.5Ⅲ4.0Ⅳ6.0V9.0左锁骨中线距正中线8.5cm听诊：心率84次/分，心律规整，心尖部第一心音减弱，在心尖区和主动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，无心音分裂，无心包摩擦音，A2>P2。
血管检查：
桡动脉：脉率84次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹部：
望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门直肠：无瘢痕及溃疡，无痔核。
外生殖器：未发现异常。
脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。
四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。
神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。
腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2010-03-12血Rt:Hb126g/L，RBC4.7X102/L，WBC11.2X10/L，N0.81，L0.16，M0.02。
2010-03-12ESR：30mm/h。
2010-03-12尿Rt：正常。
2010-03-12ECG：电轴-30°，低电压，V1~V5呈QS波，S-T抬高0.2~
0.3mV。
病历摘要
患者花xx，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛，并向左肩背部放射和伴胸闷5小时，于2010-03-12，10：00急症入院。查体：BP148/
102mmHg，心率84次/分，律整，心尖第一心音减低。血沉30mm/h，心电图示急性前壁心肌梗死。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死
心功能I级（killip分级）
2.高血压病（Ⅱ级，极高危）高xX/史xx
附二表格式入院记录书写要求及格式
一、表格式入院记录书写要求
1.表格式入院记录须包含入院记录要求的全部内容，各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”或“-”。
2.表格式病历只限于执业医师填写。
3.表格病历使用前须经省地（市）级病案质量控制中心备案，审批后使用。
二、表格式入院记录示例
1.儿科入院记录、儿科新生儿入院记录。
2.神经内科入院记录。
3.眼科入院记录。
4.产科人院记录（产前观察表、产程记录、分娩记录）。
