耳鼻喉专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
中医耳鼻喉科病历体格检查重点：①耳、鼻、喉三个部位中，主病部位即第一诊断的疾病，应重点记录描述，其他部位情况可简略记述。如主病部位是耳病，则耳部的检查应全面详尽，鼻、喉等部位可简要记录。②耳部的检查须包括耳廓、外耳道、鼓膜等；鼻部的检查须包括外鼻、鼻前庭、鼻甲、鼻道、鼻中隔等；鼻咽部的检查须包括鼻咽顶、后鼻孔、耳咽管开口、耳咽管隆突；口咽部的检查须包括软及腭垂、前弓、后弓、扁桃体、咽侧索、咽后壁等；喉咽部的检查须包括会厌谷、梨状离等；喉部的检查须包括会厌、皲裂、假声带、真声带等。③耳鼻喉科疾病尚需提供必备的物理特殊检查，如纤维鼻咽镜、纤维喉镜、电测听、声阻抗及影像学检查等。具体内容如下：
耳
耳廓：有无畸形，皮肤情况（包括乳突皮肤），牵动耳廓、按压耳屏是否疼痛，乳突有无压痛，耳部周围淋巴结肿大与否外耳道：皮肤情况，分泌物情况（水样、黏液样、脓样或液体耳脂等），有无疖肿、肿物、异物阻塞鼓膜：色泽、各种标志情况、振动度如何、有无穿孔（穿孔的大小和部位）鼻
外鼻：有无畸形，表面皮肤情况，鼻窦区面部皮肤有无红肿压痛鼻前庭：皮肤有无红肿、溃疡、裂缝、结痂，鼻毛情况鼻甲：各鼻甲大小及黏膜表面的色泽、肿胀、肥厚、萎缩、湿润、干燥、结痂、溃疡、粘连，对血管收缩剂的反应情况鼻道：各鼻道分泌物情况（包括分泌物的颜色、性状和量），有无新生物
鼻中隔：形状、表面黏膜情况，前下端易出血区有无出血点、结痂、糜烂、小血管曲张，鼻中隔有无穿孔鼻咽
鼻咽顶：表面黏膜情况和有无肿物，咽扁桃体有无残余，儿童注意腺样体是否增生等。
后鼻孔：后鼻孔有无畸形，上、中、下鼻甲后端大小，观察上、中、下鼻道后段，后鼻孔有无息肉堵塞耳咽管开口：黏膜情况，有无分泌物附着和新生物耳咽管隆突：观察黏膜情况
口咽
软腭及腭垂：观察其形状，有无充血、水肿，观察软腭运动情况前、后弓：有无充血、溃疡、赘生物扁桃体：是否肿大、肥大、菱缩，其上有无溃疡、刺状角化物或新生物，扁桃体小窝外口之显隐及其表面有无渗出物，或污物附着，挤压扁桃体有无脓液溢出咽侧索：有无红肿及肥厚
咽后壁：黏膜情况（有无充血、肥厚、干燥、萎缩、溃疡、搬痕、肿块、隆起，有无黏液或脓液附着，有无淋巴滤泡增生喉咽
会厌谷：有无异物、肿块、分泌物留梨状窝：表面黏膜情况，有无异物及分泌物积存喉
会厌：有无充血、水肿、肿胀、溃疡、肿物等
皲裂：表面黏膜情况和发音时的活动情况假声带：黏膜有无肥厚、充血、分泌物、溃疡、新生物，以及有无超越等
真声带：有无充血、肥厚、分泌物附着小结、白斑、肿物、以及声带运动情况。构状软腭间切迹有无溃疡或肉芽等物理特殊检查：纤维鼻咽镜、纤维喉镜、前庭功能检查、电测听、声阻抗、X线片等
【应用举例】
入院记录
姓名：冯xx职业：职员
性别：男
入院时间：2010年07月29日11时年龄：45岁
记录时间：2010年07月29日11时民族：汉族
发病节气：夏至婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：山西省太原市
主诉：左耳突发听力下降4天。
现病史：患者4天前因出差劳累后突然出现左耳听力下降伴闷堵感，轻度头晕及头痛，轻度恶心未吐，无视物旋转等症，昨日就诊于我科，诊为“左耳突聋”，予银杏叶提取物注射液静滴，腺苷钻胺肌注，今日为求系统治疗，由门诊收入院。刻下症：左耳听力下降伴轰鸣音，双耳闷堵感，左耳尤著，轻度头晕头痛，无恶心呕吐及视物旋转，纳食可，眠可，白天易困倦，二便调。
既往史：2003年于X医院曾行痔疮手术；2009年体检发现血脂及血糖升高，未诊断及连续用药，血脂及血糖控制不详；否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史；对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。
个人史：患者出生于山西省，久居北京，居住条件良好，未到过疫源地区，无酗烟酗酒史。婚育史：已婚，育有1女，配偶及女儿体健。
家族史：否认家族遗传病史
体格检查
T：36.5℃ P：76次/分R：19次/分Bp：110/80mmHg发育正常，营养良好，体形偏胖，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄微腻，脉滑数。
专科检查：鼻：鼻中隔无明显偏曲，黏膜色淡，鼻下甲肥大，表面凹凸不平，鼻道尚洁。咽：咽部黏膜轻度充血，双扁桃体不大，无脓性分泌物。喉：舌根淋巴组织增生，会厌及声门未见异常。耳：双外耳道及鼓膜未见异常。
辅助检查：纯音测听：左耳2000Hz气导60dB，骨导50dB，余正常，右耳正常。声导抗测听：双耳A型曲线（2010-07-28本院）。
初步诊断：
中医诊断：暴聋
痰火郁结
西医诊断：1.突发性耳聋（左）
2.脑血管微循环障碍
医师签名：孙xx
