日常病程记录书写要求及格式
一、日常病程记录书写要求
1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。
4.日常病程记录的内容包括：
（1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
（2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
（3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
（4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
（5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。
（6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。
（7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。
二、日常病程记录格式
年一月一日时：分
日常病程记录的内容。
医师签名
三、日常病程记录示例
2010-03-16，10：00患者入院已两天，病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、心电图ST-T改变，结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0.9g，tid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg，tid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。
赵xx/郑xx
