呼吸专业病历书写要求及特点

呼吸专业病历书写要求及特点

【专业特点】

1.症状特点:

咳嗽:持续性或阵发性。

咳痰:痰量(有痰/无痰/干咳)、痰液性状(黏液性/脓性泡沫状/血性)。

咯血:有无诱因、血量(痰中带血/中量/大量)及咯血持续时间,注意排除口腔、鼻腔出血。

胸痛:性质、部位、持续时间,与咳嗽和深呼吸的关系,注意与胸壁、心脏、食管等病变引起的胸痛相鉴别。

呼吸困难:有无诱因、呼吸困难的类型(吸气性/呼气性混合性)、特点(阵发性/持续性/进行性加重)、程度(静息/行走时呼吸困难)。

另外,对疾病的诊治经过、治疗效果、具有鉴别诊断意义的全身症状及与本次发病有关的既往史、个人史、家庭史等内容均要详细描记。

2.体格检查:

胸壁与胸廓:两侧是否对称,肋间隙宽窄,有无桶状胸,有无隆起或凹陷,是否是扁平胸,局部有无压痛等。

肺部:

望诊:呼吸运动的频率、节律两侧是否对称,是否有呼吸困难,呼吸困难是吸气性的还是呼气性的。

触诊:语颤强弱,有无胸膜摩擦音,有无皮下气肿等。

叩诊:叩诊音是清音、浊音、实音、过清音或鼓音,肺下界及移动度。

听诊:呼吸音的强弱和性质情况,有无干湿啰音,有无胸膜摩擦音和语音传导的改变。全身情况:神志情况,有无紫绀、“三凹征”、鼻翼煽动、杵状指(趾)等。

3.辅助检查:包括痰液、胸水的细胞及细菌学检查结果,胸部X线情况及CT、超声波、放射性核素、纤维支气管镜等检查。

【应用举例】

入院记录

姓名:朱××职业:保管员

性别:女入院时间:2010年09月07日8时年龄:48岁记录时间:2010年09月07日9时婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:黑龙江

主诉:间断咳嗽胸痛1年余,喘憋9个月,加重20余天。

现病史:患者2009年5月无明显诱因出现咳嗽、胸痛症状,就诊于大庆xx医院,经治疗后症状减轻(具体诊治及用药不详)。2009年9月,患者受凉后再次出现咳嗽咳痰、胸部疼痛症状、伴咽痒,就诊于大庆xx医院,经胸部CT检查后诊断为“间质性肺炎”,经治疗后症状减轻(具体诊治及用药不详)。2009年12月,患者再次因受凉出现上述症状,咳重时伴有胸部憋闷感,就诊于南宁xx医院,仍考虑为“间质性肺炎”,经治疗后症状缓解(具体诊治及用药不详)。

2010年3月,患者再次于受凉后出现咳嗽咳痰、胸部疼痛、胸闷喘憋症状,动则加重,就诊于大庆xx医院,查胸部CT示“考虑双肺间质性改变,双肺炎症”,予以治疗后症状缓解(具体诊治及用药不详)。患者于2010年8月中旬无明显诱因再次出现咳嗽症状,咳吐大量白色泡沫痰,胸闷喘憋、动则加重,伴有胸部疼痛,上述症状较前几次发作均有所加重,就诊于大庆×x医院,查胸部CT示“双肺炎症(以间质改变为主),结合病史,可考虑结缔组织疾病肺改变(肺间质纤维化)";经治疗后症状缓解不明显(具体诊治及用药不详)。

患者于2010年9月3日就诊于我科门诊,门诊考虑为“继发性肺间质纤维化”,收入院系统诊治。刻下症见:阵发性咳嗽,日间为重;咳吐大量白色泡沫痰,能咳出。安静状态下尚可,动则喘憋气促。阵发性胸部疼痛,平卧状态下较明显。周身关节疼痛,背部疼痛明显。反复口腔溃疡,疼痛不显;口干,无眼干。纳眠尚可,小便调,大便4~5次/日,质稀。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。强直性脊柱炎病史2年,近期自服廊坊×x医院自配药物治疗(具体不详),逐渐减量;停药则肌肤肿胀、周身关节疼痛感加重。1984年因甲亢行手术治疗(具体不详)。胆囊炎病史10年,脂肪肝病史5年,均未系统治疗。否认肝炎、结核等传染病病史。有青霉素皮试阳性史,否认其他药物及食物过敏史。

个人史:患者出生于黑龙江省,长期在当地居住至今;否认疫源、疫水接触史及疫地、疫区居住旅行史。居住及工作环境良好,否认粉尘、有毒物质、放射性物质、化学物质接触史。否认吸烟史、饮酒史。

婚育史:23岁结婚,育1女,配偶及女儿体健。

家族史:否认家族遗传病病史。父亲患肺气肿,母亲患糖尿病。

月经情况:165--2010-09-0128

体格检查

T:36.5℃ P:72次/分R:18次/分BP:135/90mmHg神志清楚,精神可。发育正常,营养良好,体形中等。步入病房,步态稳健,自动体位,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,各浅表淋巴结未触及肿大、压痛。头颅大小正常无畸形。双侧睑结膜无苍白,双侧球结膜无充血、水肿,双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常波动,肝颈静脉回流征(-)。颈部可见一环形长约10cm手术痕,愈合良好;气管居中,双甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音低,双下肺可闻及散在爆裂音。心界叩诊无增大,听诊心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,质软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,墨菲征(-),麦氏点无压痛。四肢关节变形不明显,肘、腕、膝、踝及指间关节轻压痛,活动度良好。双下肢无水肿。前后二阴未查,排泄物未见。双侧生理反射正常,病理反射未引出。舌淡红,苔白腻微黄,脉沉细数。

辅助检查:入院后急查:全血细胞分析:WBC5.33×109/L,L

%14.6%,N%68.0%,E5.1%,RBC4.23×1012/L,HGB121g/L,PLT231.0×109L。生化一、三:TP64.6g/L,余在正常范围。血气分析:pH7.403,PCO243.0mmHg,PO285.4mmHg,SO296.5%,HCO326.2mmol/L,BE1.2mmol/L,BB48.3mmol/L。DIC初筛:

FIB1.45g/L,TT12.8S,余在正常范围。心梗三项(-)。

初步诊断:

中医诊断:肺痿

肺肾两虚、痰瘀闭肺

西医诊断:1.肺间质纤维化

继发可能性大

2.强直性脊柱炎

3.甲亢术后

4.胆囊炎

5.脂肪肝

医师签名:刘xx